誤嚥性肺炎は、食物、唾液、胃液などの異物が誤って気道に入り、肺で感染を引き起こす肺炎の一種です。通常の肺炎と異なり、外部からの病原体ではなく、口腔内や胃内の細菌が原因となるため、治療アプローチも異なります。
誤嚥性肺炎の主な原因としては以下が挙げられます。
特に注目すべき点として、高齢化社会において誤嚥性肺炎の発生率は増加傾向にあります。65歳以上の肺炎入院患者の約70%が誤嚥性肺炎とされており、医療従事者にとって重要な疾患となっています。
誤嚥性肺炎は通常、口腔内や胃内の常在菌によって引き起こされます。具体的には以下のような細菌が関与しています。
このように複数の細菌が関与するため、治療にあたっては広域スペクトルの抗菌薬が選択されることが多いです。
誤嚥性肺炎の症状は、一般的な肺炎と類似していますが、いくつかの特徴的な症状があります。早期発見と適切な治療のために、以下の症状を把握しておくことが重要です。
主な症状：
高齢者や認知症患者に見られる非典型的な症状：
医療従事者として特に注目すべき早期発見のポイントとしては、食事中や食後のむせこみや咳の頻度の増加があります。また、発熱や呼吸状態の変化がなくても、高齢者の場合は全身状態の変化や食欲低下だけで誤嚥性肺炎を疑う必要があります。
さらに、嚥下機能のスクリーニングとして、以下の簡易検査が有用です。
これらのスクリーニング検査は、ベッドサイドで簡便に実施でき、誤嚥リスクの高い患者を早期に特定するのに役立ちます。
誤嚥性肺炎の治療においては、抗菌薬療法が基本となります。適切な抗菌薬の選択と投与方法が治療成功の鍵となるため、患者の状態や感染の重症度に基づいた治療戦略が求められます。
抗菌薬選択の考え方：
誤嚥性肺炎では、口腔内嫌気性菌を含む複数の細菌が関与するため、広域スペクトルの抗菌薬が選択されます。一般的な選択肢を以下に示します。
投与経路と期間：
治療効果のモニタリングとしては、臨床症状（体温、呼吸状態、酸素化など）の改善に加え、炎症マーカー（CRP、白血球数）の推移を確認します。治療開始48-72時間後に臨床的改善が見られない場合は、抗菌薬の変更や他の合併症の可能性を検討する必要があります。
最新の研究では、特定のバイオマーカー（プロカルシトニンなど）を用いて抗菌薬治療の必要性や期間を判断する試みも進んでいます。プロカルシトニンガイド療法により、抗菌薬使用期間の短縮や耐性菌出現リスクの低減が期待されています。
日本呼吸器学会「成人肺炎診療ガイドライン2017」- 抗菌薬選択の詳細な基準が掲載されています
また、細菌培養結果が判明した場合は、可能な限り狭域スペクトルの抗菌薬に変更することが推奨されます。これにより不必要な広域スペクトル抗菌薬の使用を避け、耐性菌の出現リスクを低減できます。
抗菌薬治療と並行して、誤嚥性肺炎患者の呼吸状態を改善し全身管理を行うための支持療法が重要です。特に高齢者や基礎疾患を持つ患者では、適切な支持療法が予後を大きく左右します。
酸素療法：
誤嚥性肺炎患者では、肺胞の炎症や分泌物により呼吸不全を呈することがあります。酸素飽和度（SpO₂）のモニタリングを行い、以下の基準で酸素投与を検討します。
水分・栄養管理：
誤嚥性肺炎患者では、脱水状態や低栄養状態を呈していることが多く、適切な水分・栄養管理が重要です。
体位管理とリハビリテーション：
重症度に応じた適切な管理場所の選択も重要です。重症例（呼吸不全、循環不安定、多臓器不全など）では集中治療室での管理が必要となります。一方、軽症例では一般病棟での管理も可能ですが、高齢者では容易に重症化することがあるため注意が必要です。
日本集中治療医学会「人工呼吸器管理に関する調査・研究ガイドライン」- 呼吸管理の詳細が記載されています
誤嚥性肺炎は一度発症すると再発率が高く、特に高齢者では致命的となる可能性があります。そのため、効果的な予防策と適切な嚥下リハビリテーションが非常に重要です。医療従事者は以下の予防戦略を理解し、実践することが求められます。
口腔ケアの徹底：
口腔内細菌数の減少と誤嚥時の肺炎リスク低減のために、以下の口腔ケアを実施します。
研究によると、口腔ケアの実施により高齢者施設における肺炎発症率が約40%減少したというエビデンスもあります。
嚥下機能改善のためのリハビリテーション：
嚥下障害の程度に応じて、以下の訓練を段階的に実施します。
食事形態と食事環境の調整：
薬物療法と医学的介入：
予防的アプローチとして、嚥下機能の定期的な評価と早期介入が重要です。特に脳卒中後や神経疾患患者では、症状が顕在化する前からスクリーニングと予防的リハビリテーションを開始することが推奨されています。
日本摂食嚥下リハビリテーション学会「嚥下障害診療ガイドライン2018」- 嚥下リハビリテーションの詳細なプロトコルが記載されています
多職種連携による包括的なアプローチも誤嚥性肺炎の予防に有効です。医師、看護師、言語聴覚士、歯科医師、歯科衛生士、管理栄養士、理学療法士などが連携し、それぞれの専門性を活かしたケアを提供することが理想的です。
誤嚥性肺炎の発症リスクには薬剤が関与していることが近年の研究で明らかになっています。医療従事者は薬剤関連リスクを理解し、適切な薬剤管理を行うことが誤嚥性肺炎予防の重要な側面となります。
嚥下機能に影響を及ぼす薬剤：
以下の薬剤は嚥下機能を低下させる可能性があり、特に高齢者では注意が必要です。
最新の研究では、多剤併用（ポリファーマシー）が誤嚥性肺炎リスクを増加させることも示されています。6剤以上の薬剤を服用している高齢者では、誤嚥性肺炎のリスクが約3倍に増加するという報告があります。
薬剤関連リスク低減のためのアプローチ：
特に注目すべき最新の知見として、ACE阻害薬の誤嚥性肺炎予防効果があります。ACE阻害薬は咳反射と嚥下反射を改善するため、特に脳卒中後の患者では誤嚥性肺炎リスクを低減する可能性があります。メタアナリシスでは、ACE阻害薬の使用により肺炎リスクが約30%低減したと報告されています。
また、近年では、薬剤関連嚥下障害をスクリーニングするツールとして「Drug-Induced Swallowing Difficulty Scale (DISDS)」などの評価尺度も開発されています。これらを活用することで、薬剤性嚥下障害のリスクを早期に発見し、適切な対応を取ることが可能になります。
日本老年薬学会誌「高齢者における薬剤性嚥下障害のリスク評価と対策」- 薬剤性嚥下障害の詳細な評価法が記載されています
医療従事者は、特に高齢患者の薬物療法を検討する際に、嚥下機能への影響を考慮し、定期的な薬剤レビューと最適化を行うことが重要です。これにより、薬剤関連の誤嚥性肺炎リスクを低減し、患者の安全性向上に貢献することができます。