痛覚過敏 原因 痛み 神経 治療 診断

この記事の概要

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回路の全体像

PAG、RVM、青斑核、脊髄後角のつながりを整理し、下行性疼痛抑制系がどこで痛み入力を弱めるかを確認します。

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伝達物質と受容体

ノルアドレナリン、セロトニン、内因性オピオイドが、シナプス前後でどう働くかを臨床とつなげて解説します。

参考）KAKEN ＆mdash; 研究課題をさがす

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慢性疼痛での変化

抑制だけでなく促通も起こりうる点、慢性疼痛で機能低下が問題になる点、薬剤選択への影響を押さえます。

下行性疼痛抑制系の機序と経路

下行性疼痛抑制系は、脳幹から脊髄後角へ下る痛み調節ネットワークです。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
起点としてよく挙げられるのは中脳水道周囲灰白質、つまりPAGです。

参考）https://kaken.nii.ac.jp/ja/file/KAKENHI-PROJECT-23390373/23390373seika.pdf

PAGが作動すると、延髄吻側腹内側部のRVMや橋の青斑核を介して、脊髄後角へ抑制性の出力が送られます。

参考）https://kaken.nii.ac.jp/ja/file/KAKENHI-PROJECT-23390373/23390373seika.pdf
脊髄後角は、Aδ線維やC線維から入った侵害情報が上行路へ乗る直前の関所のような場所です。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
つまり入口制御です。

参考）下行性制御：抑制と促進—バランスが崩れると慢性痛を引き起こす…

このため、医療従事者が疼痛評価をするときは、末梢病変だけでなく「中枢からのブレーキが効いているか」まで考える必要があります。

参考）下行性制御：抑制と促進—バランスが崩れると慢性痛を引き起こす…
たとえば画像所見が軽くても痛みが強い患者では、下行性抑制系の働き低下が関与する可能性があります。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
意外ですね。

下行性抑制系の理解が浅いと、炎症、神経障害、中枢性感作が混在した症例で評価軸がずれやすくなります。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf
その結果、薬剤の狙いが曖昧になり、説明や再評価に余計な時間がかかります。

PAGとRVMの役割整理に有用です。

下行性疼痛抑制系の機序と伝達物質

代表的な伝達物質は、ノルアドレナリンとセロトニンです。

参考）下行性制御：抑制と促進—バランスが崩れると慢性痛を引き起こす…
加えて、オピオイド受容体の活性化は中脳や延髄で下行性疼痛抑制系を作動させます。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
これが基本です。

科研費研究の脊髄スライス実験では、ノルアドレナリン、セロトニン、アセチルコリンはいずれも大部分の膠様質細胞でKイオンコンダクタンスを上昇させ、外向き電流を起こし、細胞を過分極させて興奮性を下げることが示されました。

参考）KAKEN ＆mdash; 研究課題をさがす
同じ研究では、これらの伝達物質が抑制性介在ニューロンの活動や抑制性伝達物質放出も高め、痛覚伝達を二重に抑えることが示唆されています。

参考）KAKEN ＆mdash; 研究課題をさがす
二重の抑制ですね。

参考）KAKEN ＆mdash; 研究課題をさがす

さらにオピオイドは、脊髄後角でシナプス前終末の電位依存性Caチャネルを抑え、グルタミン酸などの興奮性伝達物質放出を減らします。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
同時にシナプス後細胞ではKチャネル開口を通じて過分極を起こし、活動電位発生を抑えます。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
つまり前後で抑えます。

この知識があると、同じ「鎮痛薬」でも、末梢炎症を狙う薬と、中枢の抑制系を後押しする薬を分けて説明しやすくなります。

参考）【特集】慢性疼痛のメカニズムを理解する
患者説明の場面では、痛みの強さと損傷の大きさが一致しない理由も伝えやすくなります。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
説明力が変わります。

脊髄後角での前後シナプス作用の整理に有用です。
https://www.jspc.gr.jp/igakusei/igakusei_keyopioid.html

下行性疼痛抑制系の機序と慢性疼痛

下行性疼痛抑制系は、いつも強く働くわけではありません。

参考）下行性制御：抑制と促進—バランスが崩れると慢性痛を引き起こす…
慢性疼痛では、その機能低下が痛みの持続に関わると考えられています。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
ここは重要です。

しかもRVM由来のセロトニン系は、受容体や病態によって抑制にも促通にも関わります。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
つまり「セロトニンが増えれば必ず鎮痛」と単純化すると、機序理解を誤ります。

参考）KAKEN ＆mdash; 研究課題をさがす
単純ではないですね。

医療現場では、慢性腰痛や神経障害性疼痛の患者で、画像変化より苦痛が前面に出ることがあります。

参考）痛みに対する薬物療法について②（神経障害性疼痛）
その背景に、中枢性感作や下行性抑制低下が重なると、安静指示や局所治療だけでは改善しにくくなります。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf
そこが落とし穴です。

この局面での対策は、痛みの持続機序を整理し、中枢性の要素を見落とさないことです。

参考）下行性制御：抑制と促進—バランスが崩れると慢性痛を引き起こす…
狙いが中枢性ブレーキの補強にある場面では、慢性疼痛診療ガイドラインに沿って薬物療法や教育的介入を確認する、という一手で十分です。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
機序に注意すれば大丈夫です。

慢性疼痛診療の全体像確認に有用です。
慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…

下行性疼痛抑制系の機序と薬剤選択

下行性疼痛抑制系を意識すると、薬剤選択の見え方が変わります。

参考）【特集】慢性疼痛のメカニズムを理解する
SNRIは抗うつ作用だけで痛みを軽減するのではなく、下行性疼痛抑制系を賦活化して痛みを改善させると説明されています。

参考）【特集】慢性疼痛のメカニズムを理解する
そこがポイントです。

日本の慢性疼痛診療ガイドラインは、慢性疼痛を単一機序で捉えず、病態に応じた多面的評価を重視しています。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
また神経障害性疼痛の文脈では、SNRIが第一選択薬として扱われる情報もあり、単なる気分改善薬として片づけるのは不十分です。

参考）痛みに対する薬物療法について②（神経障害性疼痛）
誤解しやすいところですね。

参考）痛みに対する薬物療法について②（神経障害性疼痛）

一方で、オピオイドも中脳や延髄の受容体活性化を通じて下行性疼痛抑制系を作動させます。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
ただし副作用や適応、保険、長期運用の問題があるため、機序が合うからといって安易に広げる話ではありません。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
適応判断が条件です。

臨床では、侵害受容性疼痛中心なのか、神経障害性疼痛が強いのか、慢性化で抑制低下が疑わしいのかで、薬の位置づけが変わります。

参考）痛みに対する薬物療法について②（神経障害性疼痛）
あなたがこの軸で説明できると、処方理由が患者にもスタッフにも伝わりやすくなり、再診時の評価もぶれにくくなります。

参考）【特集】慢性疼痛のメカニズムを理解する
これは使えそうです。

下行性疼痛抑制系の機序を現場でどう見るか

検索上位では回路説明で終わる記事が多いのですが、現場で本当に差が出るのは「どの訴えを下行性抑制低下のサインとして拾うか」です。

参考）KAKEN ＆mdash; 研究課題をさがす
たとえば「触るだけでつらい」「休んでも抜けない」「説明しても不安が強い」といった所見は、末梢損傷だけでは説明しにくいことがあります。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf
見方が変わります。

ここで役立つのは、部位、持続時間、睡眠、気分、活動回避、既往治療への反応をセットで聞くことです。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
画像、神経所見、痛みの性質、生活影響を同じ紙に並べるだけでも、病態の重心が見えやすくなります。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
整理が基本です。

さらに、下行性抑制系は精神的集中や恐怖でも作動するとされ、痛みは純粋な末梢入力の量だけで決まらないことがわかります。

参考）慢性痛における下行性抑制系の役割とその変化 (麻酔 74巻1…
だからこそ、医療従事者が「異常が軽いのに痛がる」と受け取ってしまうと、評価も信頼関係も崩れやすいのです。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
痛いですね。

このリスクへの対策は、評価の抜けを減らし、説明の質をそろえることです。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
狙いが初診時の見落とし回避なら、慢性疼痛診療ガイドラインの評価項目を手元メモにして確認する、という一行動が候補になります。

参考）慢性疼痛診療ガイドライン - Mindsガイドラインライブラ…
つまり機序を使う診察です。