侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 心因性疼痛を臨床で使い分ける実践知識

侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 心因性疼痛を安全に見極める実践

「心因性疼痛」をカルテに書くだけで請求額が数万円変わることがあります。

侵害受容性疼痛の定義と典型例・非典型例

いわゆる「普通の痛み」として、骨折、術後痛、炎症性疾患、がん性疼痛などが典型例に挙げられます。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/pdf/shi-guide08_09.pdf)
このように、侵害受容性疼痛は「現場の損傷」と痛みが対応しやすく、患者にも説明しやすいカテゴリーです。 jslsd(https://www.jslsd.jp/knowledge/classification/)
つまり現場の組織障害と痛みがセットということですね。

腰痛診療ガイドラインでは、腰痛患者の多くが侵害受容性、神経障害性、痛覚変調性（かつての心因性）の要素を重複して持つと記載されており、「一つだけ」と考えるのは現実的ではありません。 jslsd(https://www.jslsd.jp/knowledge/classification/)
侵害受容性疼痛だけ覚えておけばOKです。

侵害受容性疼痛の治療では、NSAIDsやアセトアミノフェンなどの一般的鎮痛薬が第一選択となることが多く、日本ペインクリニック学会の資料でもその位置づけが示されています。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/pdf/shi-guide08_09.pdf)
ただし高齢者ではNSAIDsの長期投与が腎機能や消化管出血のリスクを増やし、年間で数万人規模の有害事象が報告されています。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
こうした背景から、がん性疼痛ではWHO方式のがん疼痛治療法に基づき、オピオイドや鎮痛補助薬を段階的に組み合わせることが推奨されています。 jsco-cpg(http://www.jsco-cpg.jp/guideline/23.html)
経済的には、例えばNSAIDs長期投与による消化性潰瘍で入院すると1入院あたり数十万円規模の医療費となることもあり、侵害受容性疼痛の「安易なNSAIDs連投」は患者にも医療者にもコスト高です。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
痛いですね。

侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 心因性疼痛（心理社会的疼痛）の定義と新しい分類

日本の慢性疼痛治療ガイドラインでも、以前「心因性疼痛」と呼ばれていたカテゴリーについて、心理社会的要因と器質的要因が絡む「心理社会的疼痛」として扱うことを明記しています。 itami-net.or(https://itami-net.or.jp/nwp/cp-bin/wordpress/wp-content/uploads/2020/12/guideline-j.pdf)
意外ですね。

神経障害性疼痛は「体性感覚神経系の病変や疾患によって生じる痛み」と定義され、糖尿病性多発神経障害や帯状疱疹後神経痛などが典型例です。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/kaiin_guideline06.html)
このガイドラインでは、診断を誤ると無効なNSAIDsやオピオイドが漫然と使われ、患者の痛みは変わらないまま医療費だけが増大するリスクが指摘されています。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/kaiin_guideline06.html)
神経障害性疼痛の診断と治療選択が原則です。

心理社会的疼痛（旧心因性疼痛）について、日本の慢性疼痛ガイドラインは「心理社会的背景が痛みに大きく影響しているが、器質的要因も関与することが多い」としています。 itami-net.or(https://itami-net.or.jp/nwp/cp-bin/wordpress/wp-content/uploads/2020/12/guideline-j.pdf)
理学療法士向けの解説記事でも、「心因性か器質的か」という二元論に囚われると、患者の痛みを理解しにくくなり、対応が硬直化すると指摘されています。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
この視点は医師・看護師・薬剤師など、痛み診療に関わる全ての医療従事者に共有されつつあり、用語としても「心因性」ではなく「心理社会的」や「痛覚変調性」を使う傾向が強まっています。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
結論は心身二元論からの脱却です。

侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 心因性疼痛の混在と診断の落とし穴

慢性腰痛を例に取ると、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、痛覚変調性疼痛（旧心因性）の3要素が重なっていることが多く、日本腰痛学会は「一つのみ当てはまることは少ない」と明記しています。 jslsd(https://www.jslsd.jp/knowledge/classification/)
例えば3か月以上続く腰痛患者の中には、画像上は軽度の椎間板変性のみだが、問診では広範囲の疼痛と睡眠障害、不安・抑うつを伴う症例が一定数存在します。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
つまり分類を単純化しすぎると介入が的外れになります。

神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛の併存もよくあります。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/kaiin_guideline06.html)
がん性疼痛では腫瘍による組織侵食（侵害受容性）と神経浸潤・圧迫（神経障害性）が同時に起こることがあり、報告によってはがん性疼痛患者の3～4割で神経障害性成分が疑われるとされています。 jsco-cpg(http://www.jsco-cpg.jp/guideline/23.html)
それにもかかわらず、オピオイドの増量のみで対応し、抗けいれん薬や抗うつ薬などの鎮痛補助薬を併用していないケースは少なくありません。 jsco-cpg(http://www.jsco-cpg.jp/guideline/23.html)
神経障害性成分を見落とすと、用量だけが増えて副作用と医療費がかさみます。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/kaiin_guideline06.html)
神経障害性成分の評価が必須です。

心因性疼痛（心理社会的疼痛）とラベリングしてしまうリスクもあります。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
慢性疼痛治療ガイドラインは、心因性という言葉を安易に使うことが、患者との信頼関係悪化や「気のせい」扱いによる受療中断につながると警告しています。 itami-net.or(https://itami-net.or.jp/nwp/cp-bin/wordpress/wp-content/uploads/2020/12/guideline-j.pdf)
心因性と書く前に器質的要因の再点検が条件です。

この混在に対応するため、ヨーロッパ神経学会やIASPは「神経障害性疼痛スクリーニング質問票」などのツール活用を推奨しており、日本版でも同様の方向性が示されています。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/pdf/shi-guide08_09.pdf)
例えば5〜10項目程度の質問票を外来でルーチン化すれば、神経障害性成分の見逃しを減らせます。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/kaiin_guideline06.html)
また、慢性疼痛外来では、身体所見と同じくらい詳細な生活背景・心理社会的要因の聴取が推奨されており、診察時間を15分から30分に増やすだけで患者満足度と治療継続率が改善した施設報告もあります。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
痛み評価ツールの活用なら問題ありません。

侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 心因性疼痛と医療費・時間・訴訟リスク

慢性疼痛患者は、画像や血液検査で明らかな異常が乏しい場合でも、複数診療科を受診し、1年以上通院を続けるケースが少なくありません。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
日本の慢性疼痛治療ガイドラインは、適切な分類とマネジメントが行われない場合、医療費だけで年間数千億円規模の社会的コストが発生していると指摘しています。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
例えば通院1回の自己負担が3000円として月2回・1年通うと、患者個人でも7万円以上の負担になります。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
そこに効きづらい薬剤が複数処方されると、薬局での支払いはさらに増えますね。

神経障害性疼痛については、ガイドラインで推奨される抗うつ薬や抗てんかん薬などの鎮痛補助薬は、1剤あたり月数千円程度の薬剤費がかかることが多いです。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/kaiin_guideline06.html)
一見コスト増に見えますが、NSAIDsやオピオイドの増量のみで効果が乏しい場合、重篤な副作用による入院や、効かない薬を続ける間の生産性低下を考えれば、全体としてはむしろ費用対効果が高くなります。 jspc.gr(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/pdf/shi-guide08_09.pdf)
がん性疼痛のガイドラインでも、神経障害性成分がある場合には早期から鎮痛補助薬を併用することが推奨されており、これによりオピオイド用量を抑えつつQOLを維持することが期待されています。 jsco-cpg(http://www.jsco-cpg.jp/guideline/23.html)
つまり適切な分類と薬剤選択は長期的なコスト削減策です。

心理社会的疼痛（旧心因性）では、画像検査を繰り返しても原因が見つからず、患者・医療者双方が「検査スパイラル」に陥ることがあります。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
MRI1回の保険点数を考えると、同じ部位の撮影を年に2〜3回繰り返すだけで数万円単位の医療費と患者の時間が消えていきます。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
慢性疼痛診療ガイドラインは、「画像検査の乱発よりも、患者の語りを十分に聴くこと、痛みの教育と認知行動的アプローチを行うこと」が重要としています。 itami-net.or(https://itami-net.or.jp/nwp/cp-bin/wordpress/wp-content/uploads/2020/12/guideline-j.pdf)
画像検査の削減に注意すれば大丈夫です。

訴訟リスクという観点では、「心因性疼痛」とだけカルテに記載し、十分な説明や心理社会的アプローチを行っていない場合、患者側から「気のせい扱いされた」と不信感を持たれやすくなります。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
日本のガイドラインは、痛みを「本物／気のせい」で二分するのではなく、多次元的に評価し、患者と共有することを強調しています。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
実際の訴訟では、説明義務違反やインフォームドコンセント不足が争点となることが多く、診断名そのものよりも「どう説明し、どんな治療選択肢を示したか」が問われます。 jsicm(https://www.jsicm.org/pdf/2015-J-PAD-guideline.pdf)
結論はラベリングより説明と共有です。

こうしたリスクに対しては、院内での慢性疼痛パスの導入や、多職種カンファレンスの定期開催が有効とされています。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
例えば月1回、医師・看護師・リハスタッフ・薬剤師・臨床心理士で慢性疼痛症例を検討するだけでも、行き詰まった症例の打開策が見つかることが多いと報告されています。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
時間的には1カンファレンス1時間としても、慢性疼痛患者数十名分の診療方針がクリアになれば、結果的に再診の無駄や検査の重複を大きく減らせます。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
これは使えそうです。

侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 心因性疼痛を臨床でどう説明し患者と共有するか（独自視点）

痛みの分類は医療者にとっては便利な枠組みですが、患者にとっては抽象的で理解しづらいことが多いです。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
そこで慢性疼痛診療ガイドラインでは、「痛みのメカニズムを患者と共有する教育的アプローチ」が推奨され、簡潔な図やたとえ話を用いて説明することが勧められています。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
つまり分類は患者教育のためのツールでもあるわけです。

また、「心因性疼痛」という言葉を使うかどうかは、患者との関係性に大きく影響します。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
理学療法士向けの解説では、「心因性か器質的か」という聞き方をやめ、「身体の状態・神経の状態・生活や気持ちの状態の3つがどう関わっているか」を一緒に整理することが提案されています。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
このアプローチでは、患者に「あなたの痛みは本物です。その上で、体の変化と心の状態の両方が影響しています」と伝えることで、「気のせい扱いされた」という印象を避けられます。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
結論は三要素モデルでの説明です。

実務的には、初診時にA4用紙1枚分の簡単な図入りリーフレットを用意し、「侵害受容性・神経障害性・心理社会的要因」の3つを図示して説明するだけでも効果があります。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
患者説明に10分かけることは、一見外来の回転を悪くするように思えますが、長期的には無用な受診や検査を減らし、再診のキャンセルやドタバタを減らすことにつながります。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
リーフレットは院内で自作してもよいですし、日本疼痛関連学会連合や各種ガイドラインの付録資料をベースにアレンジする方法もあります。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
いいことですね。

この独自視点として、「医療者自身の痛みバイアス」に目を向けることも重要です。 note(https://note.com/mizuki_katayam/n/n404b46d73ede)
自分の専門（整形外科、精神科、リハビリテーション科など）によって、侵害受容性や心因性に偏った見立てをしやすいことが知られており、多職種での振り返りや勉強会はそのバイアスを緩和する役割を果たします。 minds.jcqhc.or(https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00664/)
例えば、月1回のケースカンファレンスで、「この症例をあえて別の分類から説明すると？」という問いを立てるだけで、診かたが大きく変わることがあります。 mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/000350363.pdf)
厳しいところですね。

侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 心因性疼痛に関する参考リンク

ここまでの内容を深めるうえで、有用性の高い日本語資料をいくつか挙げます。
慢性疼痛の3要因（侵害受容性・神経障害性・心理社会的）と診療の枠組みを確認したいときの参考になります。
厚生労働省 慢性疼痛治療ガイドライン（日本語全文PDF）

痛みの定義（IASP 2020）と侵害受容性疼痛・神経障害性疼痛・痛覚変調性疼痛の最新分類をコンパクトに学びたいときに役立ちます。

侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛の具体的な臨床像、鑑別のポイント、治療薬の位置づけを詳細に押さえたいときの資料です。
日本ペインクリニック学会 神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第2版

腰痛を題材に、侵害受容性・神経障害性・痛覚変調性疼痛の重なりや診療上の注意点を知りたい場合に有用です。
日本腰痛学会 痛みの分類（腰痛を例にした解説）

理学療法士の視点から、心因性という言葉の限界と、心理社会的疼痛としての捉え直しを学べる読み物です。
「この痛みは心因性なのか器質的なのか」: 理学療法士が直面する問い

あなたの現場では、心因性（心理社会的）とラベリングする前に、どこまで器質的・神経障害性の評価をルール化していますか？