トラマドール 効果と副作用による疼痛管理と安全性

トラマドール 効果と副作用について

トラマドールの作用機序と適応疾患

トラマドールは中枢神経系に作用する合成オピオイド鎮痛薬であり、μ-オピオイド受容体への作用とセロトニン・ノルアドレナリンの再取り込み阻害という二重の作用機序を持っています。このユニークな作用機序により、従来の純粋なオピオイド鎮痛薬と比較して依存性が低く、呼吸抑制などの重篤な副作用が生じにくいという特徴があります。

 

国内では、トラマドールは主に以下の疾患に対して使用が承認されています。

• 「がん性疼痛」- 悪性腫瘍に伴う中等度から重度の疼痛
• 「非がん性慢性疼痛」- 以下のような慢性的な痛み
• 運動器疾患（腰背部痛、頸部上肢痛、下肢痛など）
• 帯状疱疹後神経痛
• 有痛性糖尿病性神経障害
• 複合性局所疼痛症候群
• 線維筋痛症

トラマドールは、非オピオイド鎮痛剤（NSAIDsなど）で十分な効果が得られない場合に使用されることが多く、WHO疼痛治療ラダーでは第2段階に位置づけられています。非オピオイド鎮痛薬から強オピオイド鎮痛薬への橋渡しとしての役割も担っており、慢性疼痛管理において重要な選択肢となっています。

 

トラマドールの鎮痛効果と投与量の調整方法

トラマドールの鎮痛効果は複数の臨床試験で実証されています。国内の研究データによると、慢性疼痛患者に対するトラマドール投与により、痛みの程度を示す視覚アナログスケール（VAS）値が有意に改善することが明らかになっています。

 

具体的には、ある調査研究では、投与前の平均VAS値が70.7mmであったのに対し、投与3カ月以降はおおむね40mm以下に推移し、3年時点では平均33.6mmまで改善したことが報告されています。別の国内第III相長期投与試験では、VAS値が投与前の64.6mmから28週後には34.9mmに低下し、その後52週までほぼ一定の値で推移したというデータもあります。

 

年齢別の効果を見ると、65歳以上の高齢者においては比較的顕著なVASの低下傾向が観察されており、高齢者における有効性が示唆されています。ただし、症例数が限られているため、より多数例による客観的検討が必要とされています。

 

【投与量の調整方法】

1. 初期投与量。
   • 通常、成人には1日100mgから開始し、1日4回に分けて経口投与します
   • トラマドールOD錠は25mg、50mgの規格があり、初期は少量から開始することが推奨されます
2. 用量調整。
   • 効果不十分の場合は、1日400mgを上限として徐々に増量します
   • 増量する際は副作用の発現に注意しながら慎重に行う必要があります
3. 特殊な患者集団。
   • 高齢者や腎機能・肝機能障害患者では、代謝・排泄が遅延する可能性があるため、投与間隔を延長するなど慎重に投与します
   • 75歳以上の高齢者では特に注意が必要です

効果的な疼痛管理のためには、定期的に疼痛の評価を行い、必要に応じて投与量を調整することが重要です。また、トラマドールの効果を最大化するためには、他の非薬物療法（理学療法、心理療法など）との併用も検討すべきでしょう。

 

トラマドールの主な副作用と発現頻度

トラマドールの使用に伴う副作用は比較的高頻度で発現することが知られており、臨床試験のデータによると、副作用発現頻度は70.8%〜90.8%と報告されています。医療従事者としては、これらの副作用とその発現頻度を正確に把握し、患者に適切な説明を行うことが重要です。

 

【主な副作用と発現頻度】
臨床試験データに基づく主な副作用とその発現頻度は以下の通りです。

• 便秘：50.8%〜58.3%
• 悪心：43.4%〜55.5%
• 傾眠：23.9%〜46.8%
• 浮動性めまい：12.7%〜26.6%
• 嘔吐：14.1%〜23.7%
• 口渇：7.0%〜16.8%
• 倦怠感：12.1%
• 食欲減退：6.1%
• 頭痛：6.6%
• そう痒症：5.2%〜5.6%

重要な点として、これらの副作用は投与開始後3カ月までの発現率が最も高いことが報告されています。ある研究では、投与開始後1カ月の副作用発現率が32%であり、その後は減少傾向を示しました。これは副作用の多くが投与初期に発現し、その後は耐性が形成される可能性を示唆しています。

 

【重大な副作用】
通常の副作用に加え、まれながら注意すべき重大な副作用として以下が報告されています。

• アレルギー反応（皮膚の発疹やかゆみ、呼吸困難など）
• 精神的な副作用（不安感、錯乱、気分の変動など）
• 依存性と乱用のリスク（長期使用による離脱症状など）
• 意識消失（自動車事故の報告あり）
• 痙攣
• 呼吸抑制（過量投与時）

【副作用への対策】
副作用の管理のために以下の対策が推奨されます。

1. 消化器系副作用（悪心・嘔吐・便秘）。
   • 制吐剤の予防的投与
   • 下剤の併用
   • 食事と一緒に服用する
   • 水分摂取量の増加
2. 中枢神経系副作用（めまい・傾眠）。
   • 就寝前投与の検討
   • 自動車の運転や危険を伴う機械の操作を避ける
   • 徐々に増量して耐性の獲得を促す
3. その他の対策。
   • 定期的な副作用モニタリング
   • 副作用が強い場合は減量や代替薬への変更を検討

臨床現場では、副作用の発現を早期に発見し、適切に対応することが治療継続のポイントとなります。特に投与初期の患者教育と密なフォローアップが重要です。

 

トラマドールの長期使用における安全性

トラマドールの長期使用に関するデータは、慢性疼痛管理において非常に重要な情報です。日本で実施された後方視的研究では、トラマドールを3年以上継続投与した50例について調査が行われました。この研究から得られた長期使用における安全性と有効性に関する知見を見ていきましょう。

 

【長期使用の安全性データ】
長期投与患者（3年以上）における調査では、重大な副作用の発現は認められませんでした。副作用の発現率は投与初期（3カ月以内）に最も高く、その後は低下する傾向が確認されています。これは井上らの報告や小川らの研究とも一致する傾向でした。

 

長期使用では、投与1年を過ぎても悪心・嘔吐の副作用が継続して見られる場合がありましたが、これらはすべて同一症例であり、悪心が軽度継続していたものです。その他、発疹や搔痒、口渇、腹痛なども報告されていますが、トラマドールとの因果関係は必ずしも明確ではありません。

 

【長期使用における効果の持続性】
長期使用患者において、鎮痛効果は維持されていることが報告されています。具体的には、開始時のVAS値（平均70.7mm）が投与後3年時点で平均33.6mmまで改善し、その効果が持続していました。また、国内第III相長期投与試験では、VAS値が投与前の64.6mmから28週後には34.9mmに低下し、その後52週までほぼ一定の値で推移したことが確認されています。

 

これらのデータは、トラマドールが長期的な慢性疼痛管理において有効性を維持できることを示唆しています。

 

【長期使用における注意点】
長期使用においては以下の点に注意が必要です。

1. 定期的な効果判定と副作用モニタリング
   • 3〜6か月ごとに治療効果と副作用を評価することが推奨されます
2. 薬物依存のリスク評価
   • オピオイド系薬剤であるため、依存形成のリスクについて定期的に評価します
   • 異常な薬物探索行動や服薬コンプライアンスの変化に注意します
3. 投与量の最適化
   • 最小有効量での維持を心がけ、不必要な増量を避けます
   • 痛みのコントロールが良好であれば、減量も検討します
4. 併用療法の検討
   • 非薬物療法（理学療法、心理療法など）との併用により、トラマドールの必要量を減らせる可能性があります

長期使用では、「必要な期間だけ、必要な量だけ」の原則を守り、定期的に治療の継続の必要性を評価することが重要です。特に、痛みの原因が改善した場合には、漸減中止を検討すべきでしょう。

 

トラマドールの早漏治療への応用と抗うつ作用

トラマドールの作用機序のうち、特にセロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害作用は、鎮痛以外の治療効果をもたらす可能性があります。現在、適応外使用ながら注目されている応用として、早漏治療への効果があります。

 

【早漏治療におけるトラマドールの効果】
2013年に発表された「Safety and efficacy of tramadol hydrochloride on treatment of premature ejaculation」という研究では、生涯早漏を患う300名の男性を対象に、トラマドールの効果が評価されました。この研究では以下の結果が得られています。

• 参加者は25mg、50mg、100mgの3つの投与量グループに分けられました
• すべてのグループで、治療前と比較して膣内射精潜伏時間（IELT）の平均値が有意に延長されました
• 副作用は全グループで最小限であり、トラマドールの忍容性が示されました

このメカニズムについては、トラマドールのセロトニン再取り込み阻害作用が関与していると考えられています。セロトニンは射精の調節に重要な役割を果たしており、その濃度を高めることで射精を遅延させる効果があります。

 

【トラマドールの抗うつ作用の可能性】
トラマドールのセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用は、SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）と類似したメカニズムを持っています。このことから、トラマドールには抗うつ作用がある可能性も示唆されています。

 

慢性疼痛患者ではうつ症状を合併することが多く、トラマドールによる治療は疼痛緩和だけでなく、気分の改善にも寄与する可能性があります。ただし、この効果については現時点では十分なエビデンスがないため、さらなる研究が必要です。

 

【適応外使用における注意点】
早漏治療や抗うつ効果を期待したトラマドールの使用については、以下の点に注意が必要です。

1. 日本国内ではこれらの適応は承認されていないこと
2. 使用する場合は、患者に対して十分な説明と同意が必要であること
3. 依存性のリスクがあるため、長期的な使用は避けるべきこと
4. 他の確立された治療法（SSRIなど）との比較検討も重要であること

医療従事者は、適応外使用に伴うリスクと責任について十分に認識し、患者の安全を最優先に考える必要があります。早漏治療など適応外使用の場合は、特に慎重な判断と患者へのインフォームドコンセントが求められます。

 

参考：トラマドールの早漏治療に関する研究論文（PubMed）