非代償性肝硬変とは、肝臓の線維化が進行し、肝機能が著しく低下した状態を指します。肝硬変は病態の程度によって「代償性」と「非代償性」に分類されます。代償性肝硬変では肝臓の機能がある程度保たれており、自覚症状はほとんど現れませんが、非代償性肝硬変では肝機能を代償することができない程度にまで悪化し、明らかな臨床症状が出現します。
非代償性肝硬変の主な原因としては以下が挙げられます。
特に日本ではC型肝炎ウイルスに起因する肝硬変が多く、慢性肝炎から進展して肝硬変に至ったC型代償性肝硬変患者数は約4万人、非代償性肝硬変患者数は約3万5千人と推定されています。
肝硬変は長期にわたる炎症と線維化の進行過程で形成されます。肝細胞が壊死と炎症・再生を繰り返すことで肝臓全体に線維成分が広がり、正常な肝組織が減少し、最終的に肝臓が小さく硬くなった状態になります。この過程で肝臓の血流が妨げられ、門脈圧亢進症などの様々な病態が引き起こされます。
非代償性肝硬変では、肝機能低下と門脈圧亢進に伴い、様々な症状や合併症が現れます。主なものには以下があります。
1. 黄疸・掻痒感
血清ビリルビンが3.0mg/dL以上になると皮膚や眼球結膜が黄色く変色する黄疸が出現します。ビリルビンは皮膚の末梢神経を刺激するため、強い掻痒感（かゆみ）を伴うことがあります。
2. 腹水・浮腫
肝機能低下による低アルブミン血症や門脈圧亢進症により、腹腔内に水が貯留する腹水が生じます。また、全身の浮腫も特徴的な症状です。腹水は非代償性肝硬変の代表的な症状であり、進行すると腹部膨満感や呼吸困難を引き起こします。
3. 食道・胃静脈瘤
門脈圧亢進症により、食道や胃の静脈が拡張して静脈瘤が形成されます。これらが破裂すると大量出血を起こし、生命を脅かす緊急事態となります。
4. 肝性脳症
肝機能低下により血中のアンモニアなどの有害物質が十分に解毒されず、脳機能に影響を与えます。その結果、意識障害、性格変化、手指振戦（羽ばたき振戦）、錯乱などの神経症状が現れます。軽度の場合は集中力低下や睡眠障害から始まり、重症化すると昏睡に至ることもあります。
5. その他の合併症
これらの症状と合併症は患者のQOL（生活の質）を著しく低下させるだけでなく、予後にも大きな影響を与えます。特に食道・胃静脈瘤からの出血、肝性脳症、感染症は緊急対応が必要な合併症であり、注意深い観察と早期介入が重要です。
非代償性肝硬変の診断は、臨床症状の評価、血液検査、画像検査などを組み合わせて総合的に行われます。特に重要なのが肝硬変の重症度評価であり、Child-Pugh分類が広く用いられています。
【診断のための検査】
【Child-Pugh分類による重症度評価】
Child-Pugh分類は以下の5つの指標を点数化して評価するシステムです。
各項目を1～3点で評価し、合計点数によってClass A（5～6点）、Class B（7～9点）、Class C（10～15点）に分類します。
| 検査項目 | 1点 | 2点 | 3点 |
|---|---|---|---|
| 血清ビリルビン値(mg/dL) | <2.0 | 2.0-3.0 | >3.0 |
| 血清アルブミン値(g/dL) | >3.5 | 2.8-3.5 | <2.8 |
| PT(%) | >70 | 40-70 | <40 |
| 腹水 | なし | 軽度 | 中等度以上 |
| 肝性脳症 | なし | 軽度 | 高度 |
一般的にChild-Pugh分類でClass BまたはCの場合、非代償性肝硬変と判断されます。このスコアは治療方針の決定や予後予測に重要な指標となります。
【肝硬変の進行度評価指標】
肝硬変の進行度は、血小板数や肝臓の合成能（アルブミン、凝固因子）などでも評価できます。肝臓は様々な慢性肝疾患の終末像であり、肝細胞の壊死と炎症・再生を繰り返し、高度に線維化した状態です。
これらの診断方法と重症度評価は、非代償性肝硬変患者の適切な管理と治療方針の決定に不可欠です。定期的な評価を行うことで病状の進行を把握し、適切なタイミングで治療介入することが重要です。
非代償性肝硬変の治療は、原因疾患に対する治療と合併症の管理という2つのアプローチが基本となります。近年、特にウイルス性肝炎に起因する非代償性肝硬変の治療においては大きな進歩が見られています。
【原因疾患に対する治療】
C型非代償性肝硬変に対しては、DAA（Direct Acting Antivirals）製剤による抗ウイルス治療が革命的な進歩をもたらしました。2022年8月には、ソフォスブビル・ベルバタスビル（商品名：エプクルーサ）がC型非代償性肝硬変に対しても保険適応となり、すべての肝線維化段階、すべてのウイルス遺伝子型、そして慢性肝炎から非代償性肝硬変まで投与可能となりました。
ウイルスの排除により、アルブミン合成等の肝予備能は大幅に改善することが報告されています。DAA製剤による治療は、非代償性肝硬変から代償性肝硬変への改善も期待できる画期的な治療法です。
B型非代償性肝硬変に対しては、核酸アナログ製剤が第一選択の治療となります。これらの薬剤はHBVが増えるのを邪魔し、長期間服用する必要がありますが、ウイルスの増殖を抑制して肝機能の改善に寄与します。
アルコール性肝硬変では、完全な禁酒が最も重要な治療法です。禁酒により肝機能の改善が期待できます。
【合併症に対する治療】
非代償性肝硬変の合併症の治療はQOL維持と生命予後改善のために極めて重要です。
【肝移植】
非代償性肝硬変の根本的な治療として、肝移植も重要な選択肢となります。特にChild-Pugh分類でClass Cの患者では、肝移植が検討されます。
【新たな治療アプローチ】
最近の研究では、非代償性肝硬変に対する新たな治療アプローチも検討されています。
これらの新規治療法は、非代償性肝硬変患者の予後を大きく改善する可能性を秘めています。治療の選択においては、患者の病態や肝機能、合併症の状況などを総合的に評価し、個々の患者に最適な治療戦略を立てることが重要です。
世界保健機関（WHO）は「2030年までにウイルス肝炎を撲滅する」という目標を掲げており、新たな治療法の発展はこの目標達成に大きく貢献するものと期待されています。
非代償性肝硬変患者に対する看護ケアは、症状の管理とQOL向上に極めて重要です。医療従事者は以下の観点から包括的なケアを提供する必要があります。
【症状観察と看護ケアのポイント】
【日常生活指導】
【心理社会的サポート】
非代償性肝硬変患者は長期的な疾患管理が必要であり、心理社会的側面からのサポートも重要です。
【多職種連携によるケア】
非代償性肝硬変患者の包括的なケアには、多職種連携が不可欠です。
非代償性肝硬変患者の外科的治療（肝移植など）を受ける際には、術前から多職種できめ細やかなサポートを実施することが重要です。患者が安心して治療に臨め、術後の回復を促すためにも、術前からの十分な説明とケアが必要となります。
特に非代償性肝硬変患者は全身状態が不安定なことが多いため、急変の可能性を常に念頭に置いた観察と迅速な対応が求められます。医療従事者は最新の知識と技術を持ち、患者のQOL向上と生命予後の改善に貢献することが重要です。
非代償性肝硬変の治療における最も注目すべき進歩の一つが、C型肝炎に対するDAA（Direct Acting Antivirals）製剤の開発です。この治療法は、従来の治療法と比較して、効果、安全性、利便性の面で大きく優れています。
【DAA製剤の革新性】
DAA製剤はC型肝炎ウイルス（HCV）に直接作用し、ウイルスの増殖を阻害する薬剤です。従来のインターフェロン治療と比較して、以下の点で革新的です。
【非代償性肝硬変への適応拡大】
2022年8月、ソフォスブビル・ベルバタスビル（商品名：エプクルーサ）がC型非代償性肝硬変に対しても保険適応となりました。これにより、すべての肝線維化段階、すべてのウイルス遺伝子型、そして慢性肝炎から非代償性肝硬変までのすべての病態に投与可能となりました。
この適応拡大は、「パン-フィブロティック」「パンジェノティビック」と表現されるように、幅広い患者に治療機会を提供するものです。
【DAA治療による肝機能改善】
C型非代償性肝硬変に対するDAA治療の最も重要な効果は、ウイルス排除による肝機能の改善です。抗ウイルス治療によりウイルスが排除されると、アルブミン合成等の肝予備能が大幅に改善することが報告されています。
具体的には以下のような改善が期待できます。
さらに注目すべきは、一部の患者では非代償性肝硬変から代償性肝硬変への改善（いわゆる「逆転」）も報告されていることです。これは肝移植の必要性を減らし、予後を大きく改善する可能性があります。
【DAA治療の課題と対策】
一方で、非代償性肝硬変に対するDAA治療には以下のような課題も存在します。
【今後の展望】
DAA製剤の保険適応拡大は「2030年までにウイルス肝炎を撲滅する」というWHOの目標達成に大きく貢献すると期待されています。今後の展望としては以下が挙げられます。
日本のC型肝炎ウイルス感染者はまだ多く存在しており、肝がんに進行するリスクの高いC型代償性肝硬変患者約4万人、非代償性肝硬変患者約3万5千人に対する適切な治療介入が求められています。
DAA製剤による抗ウイルス治療は、これまで治療が困難だった非代償性肝硬変患者にも希望をもたらす画期的な治療法です。医療従事者はこの治療の適応や効果、管理方法について十分な知識を持ち、患者に最適な治療を提供することが重要です。