脳卒中は、脳の血管に異常が生じることで発症する疾患の総称です。大きく分けると、血管が閉塞する「虚血性」と血管が破れる「出血性」の2つに分類され、さらに細分化されます。
脳梗塞（虚血性脳卒中）
日本人の脳卒中患者の約75%を占める最も発症頻度の高いタイプです。脳の血管が閉塞することで血流が途絶え、脳組織が壊死します。脳梗塞はさらに以下の3つのタイプに分類されます。
脳出血
脳の血管が破れて脳内に出血する状態で、血腫による脳組織の圧迫や浮腫が症状を引き起こします。最大の原因は高血圧で、慢性的な高血圧により血管壁が脆弱化することで発症リスクが高まります。
くも膜下出血
脳動脈瘤が破裂し、くも膜下腔に出血が生じる状態です。特徴的な症状として、「今までに経験したことのない激しい頭痛」が挙げられます。動脈瘤が発生する原因には先天的な血管異常や高血圧があり、一度破裂した動脈瘤は再破裂するリスクが高いため、早急な治療が必要です。
脳卒中の症状は脳のどの部位がダメージを受けたかによって多岐にわたりますが、共通する重要な特徴は「突然発症する」ということです。日本脳卒中協会や米国脳卒中協会は、覚えやすい「FAST」の法則と5つの典型的症状を提唱しています。
FAST法による脳卒中の判別
脳卒中の5大典型症状
これらの症状のうち一つでも認められた場合は、脳卒中を疑い、迅速な医療機関受診が必要です。特に脳梗塞では発症から治療開始までの時間が予後を大きく左右します。「Time is Brain（時は脳なり）」という言葉があるように、1分1秒を争う緊急事態と認識することが重要です。
一方、前兆として「一過性脳虚血発作（TIA）」が起こることもあります。これは脳卒中と同様の症状が一時的（24時間以内、多くは5～15分程度）に出現し、自然に消失するものです。しかしTIAを経験した患者の約10～20%が3ヶ月以内に脳梗塞を発症し、その半数は48時間以内に発症するとされています。そのため、TIAも脳卒中と同様に緊急対応が必要な状態と考えるべきです。
脳卒中の急性期治療は、「Time is Brain（時は脳なり）」という言葉に象徴されるように、発症からの時間経過が治療効果と予後に大きく影響します。種類別の主な治療法を解説します。
脳梗塞の急性期治療
血栓を溶かす強力な薬剤（組織プラスミノーゲンアクチベーター）を静脈内投与する治療です。発症から4時間30分以内という厳しい時間制限がありますが、適応患者では劇的な症状改善が期待できます。ただし、出血性合併症のリスクを伴うため、適応判断を慎重に行う必要があります。
カテーテルを用いて脳血管内の血栓を直接除去する治療法です。最新のエビデンスによれば、発症から24時間以内の患者に対して有効性が示されています。特に大血管閉塞例では、t-PA静注療法と組み合わせることで良好な転帰が期待できます。
急性期には点滴で、その後は内服薬として使用します。血小板の凝集を抑制し、血栓形成を防止することで、脳梗塞の拡大や再発を予防します。
虚血により傷害されているが、まだ壊死していない脳細胞（ペナンブラ領域）を保護するための薬剤を投与します。
脳出血の急性期治療
降圧剤を用いて適切な血圧コントロールを行い、出血の拡大を防止します。
出血周囲の脳浮腫を軽減するために、脳圧降下薬（高張液、マンニトールなど）を投与します。
出血量が多く、意識障害が強い場合は、開頭血腫除去術や定位的血腫吸引術などの手術が検討されます。
くも膜下出血の急性期治療
再破裂防止のため、可及的速やかに脳動脈瘤の隔離処置を行います。主な治療法は以下の2つです。
くも膜下出血後数日～2週間に生じやすい脳血管攣縮に対し、カルシウム拮抗薬の投与や適切な循環血液量の維持などを行います。
急性期あるいは慢性期に発症する水頭症に対し、脳室ドレナージや脳室-腹腔シャント術などを行います。
脳卒中の急性期治療においては、発症機序の正確な把握と適切な治療法の選択が重要です。そのためには、到着後速やかな画像検査（CT・MRI）による病型診断が不可欠となります。また、呼吸・循環管理などの全身管理も並行して行うことが重要です。
脳卒中治療における急性期の医学的介入に続いて重要となるのが、リハビリテーションです。適切なリハビリテーションは、患者の機能回復と社会復帰に大きく貢献します。
リハビリテーション開始のタイミング
脳卒中後のリハビリテーションは、全身状態が安定次第、できるだけ早期（24～48時間以内）に開始することが推奨されています。早期離床・早期リハビリテーションは廃用症候群を予防し、機能回復を促進することが知られています。ただし、くも膜下出血では再出血予防のため、安静期間を設けることがあります。
脳卒中リハビリテーションの主な構成要素
脳の可塑性とリハビリテーション
脳卒中後のリハビリテーションの原理として重要なのが「脳の可塑性（ニューロプラスティシティ）」の概念です。損傷を受けていない脳領域が損傷部位の機能を代償する能力を指し、集中的・反復的なリハビリテーションによって促進されます。
近年の研究では、課題指向型訓練、強制誘導運動療法、ロボットリハビリテーション、機能的電気刺激療法、バーチャルリアリティを用いたリハビリテーションなど、様々な新しいアプローチが開発されています。
リハビリテーション中の注意点
麻痺側の適切なポジショニングと関節可動域訓練が重要です。
麻痺側上肢の適切なサポートと肩関節の過度な伸張の回避が必要です。
非麻痺側への過度な負担を避け、適切な休息をとることが重要です。
バランス障害に対する注意と適切な補助具の使用が必要です。
うつ状態や不安などの精神症状への対応も重要です。
脳卒中からのリハビリテーションは長期に渡る場合が多く、急性期、回復期、維持期という段階を経て継続的に実施されます。患者の状態に応じて目標設定を行い、多職種連携によるチームアプローチで取り組むことが成功の鍵となります。
近年、医療のデジタル化が進む中、脳卒中診療においても遠隔医療（テレメディシン）の活用が注目されています。特に脳卒中は時間との戦いであり、専門医の迅速な判断が予後を左右するため、地域による医療格差の解消に向けて遠隔医療が果たす役割は大きいと考えられます。
Telestroke（遠隔脳卒中診療）システム
Telestrokeは、脳卒中専門医のいない医療施設と脳卒中センターをオンラインで結び、遠隔地からの診察・診断・治療方針決定を可能にするシステムです。主に以下のような場面で活用されています。
CTやMRI画像をリアルタイムで脳卒中専門医に送信し、急性期脳梗塞や出血の有無、t-PA療法や血管内治療の適応などを判断します。
ビデオ会議システムを用いて、専門医が遠隔地の患者の神経学的所見を評価します。NIHSSスコア（脳卒中重症度評価）の算出なども可能です。
専門医が現地医師に対して、t-PA静注療法の適応判断や投与量、血管内治療の必要性などについてアドバイスを行います。
高度な治療が必要な場合、適切なタイミングでの転院判断をサポートします。
日本における遠隔脳卒中診療の現状と課題
日本では、人口の高齢化と脳卒中専門医の偏在という二つの課題に直面しています。特に地方や離島では、t-PA療法や血管内治療などの高度な急性期治療を提供できる施設へのアクセスが限られています。
遠隔脳卒中診療は、こうした地域での適切な初期対応や治療方針決定を支援し、「治療可能時間」内に適切な対応を行うための有効な手段となり得ます。
一方で、導入に際しては以下のような課題も存在します。
安定した高速通信回線、高解像度カメラ、医療情報セキュリティなどのインフラ整備が必要です。
遠隔診療に対する適切な診療報酬体系の整備が求められています。
遠隔診療における医師の責任範囲や、患者情報保護などの法的・倫理的側面の整理が必要です。
遠隔診療システムを適切に運用できる医療スタッフの教育・訓練も重要な課題です。
遠隔診療の効果と将来展望
海外での研究では、Telestrokeの導入により、地域病院でのt-PA療法実施率の向上、治療開始までの時間短縮、不適切な転院の減少などの効果が報告されています。また、診断精度においても、対面診療と遠隔診療で有意差がないことが示されています。
今後の展望としては、5G通信の普及によるさらなる画質・通信速度の向上や、AIを活用した画像診断支援システムとの統合など、テクノロジーの進化によって遠隔脳卒中診療はさらに発展する可能性があります。
日本の地理的特性や高齢化社会の課題を考慮すると、脳卒中診療における地域格差解消のためにも、遠隔医療の適切な活用と普及が期待されています。医療従事者には、こうした新しい診療形態にも対応できる柔軟性と知識の習得が求められるでしょう。
脳卒中の予防は、発症前の一次予防と、発症後の再発予防（二次予防）に大別されます。両者とも危険因子の管理が中心となりますが、それぞれ重点が異なります。
脳卒中の主な危険因子
脳卒中の危険因子は、「修正不可能な因子」と「修正可能な因子」に分けられます。
一次予防の戦略
一次予防では、以下の対策が重要です。
二次予防の戦略
脳卒中既往者に対する再発予防としては、以下の対策が重要です。
医療従事者の役割
脳卒中予防において医療従事者が果たすべき役割は多岐にわたります。
脳卒中予防は、単なる危険因子の管理にとどまらず、患者の生活背景や価値観を考慮した包括的なアプローチが必要です。特に再発予防では、二次予防薬の確実な内服と生活習慣改善の継続が重要であり、患者のモチベーション維持をサポートする継続的な関わりが求められます。
予防医学の観点からは、個々の患者の脳卒中リスクを評価する各種スコアリングシステム（CHADS₂スコア、CHA₂DS₂-VAScスコアなど）の活用や、最新の予防ガイドラインの継続的なアップデートも重要です。