脳血管障害 種類と分類による脳卒中理解

脳血管障害の種類と分類

脳血管障害の基本的理解と分類方法

脳血管障害は、脳の血管に関連する疾患群を指し、日本の死亡原因の上位を占める重要な疾患です。脳血管障害を厳密に定義すると、「脳血管の病理学的変化、灌流圧の変化あるいは血漿、血球成分の変化などにより、脳に一過性ないし持続性の虚血または出血が生じたもの」となります。この場合の脳とは、大脳、小脳、脳幹部、髄膜の全てを指し、単に大脳半球のみを意味するものではありません。

 

脳血管障害は大きく2つのカテゴリーに分類されます。

1. 虚血性脳血管障害：動脈が閉塞して発症する（脳梗塞、一過性脳虚血発作など）
2. 出血性脳血管障害：動脈が破裂して発症する（脳出血、くも膜下出血など）

これらはさらに詳細な病型に細分化されます。脳梗塞は多くの病型から成り、代表的なものにラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症があります。医療従事者にとって、これらの分類を正確に理解することは、適切な診断、治療、予後予測において不可欠です。

 

脳血管障害の種類を把握することは、症状の理解だけでなく、患者への適切な説明や治療計画の立案にも直結します。各種類によって発症機序やリスク因子が異なるため、予防医学の観点からも重要な知識となります。

 

脳血管障害の虚血性タイプの種類と特徴

虚血性脳血管障害は、何らかの原因で脳の血管が閉塞し、血流が途絶えることで脳組織が障害される状態です。代表的な病型には以下のものがあります。

 

1. 脳梗塞
脳梗塞は虚血性脳血管障害の中で最も一般的で、さらに以下の3つの主要タイプに分類されます。

• ラクナ梗塞：脳深部の細い動脈（穿通枝）が閉塞することで生じます。主に高血圧や糖尿病などの生活習慣病が長期間続くことで、小血管の動脈硬化が進行し発症します。症状は比較的軽度であることが多いですが、複数箇所に発生すると認知機能障害を引き起こす可能性があります。
• アテローム血栓性脳梗塞：大中型の脳動脈に形成されたアテローム（動脈硬化性プラーク）が破綻し、その部位で血栓が形成されて血管が閉塞します。症状は閉塞した血管の支配領域によって異なりますが、半身麻痺や言語障害などの重篤な症状を呈することがあります。
• 心原性脳塞栓症：心臓内（特に心房細動などの不整脈がある場合）で形成された血栓が脳血管に流れ込み、血管を閉塞させます。突然発症することが特徴で、症状は一般的に重症となりやすく、再発リスクも高いとされています。

2. 一過性脳虚血発作（TIA）
一過性脳虚血発作は、脳の一部の血流が一時的に途絶え、神経症状が出現するものの、24時間以内（多くは数分から1時間程度）に完全に消失する状態です。MRI検査でも明らかな病巣を認めないことが特徴です。重要なのは、TIAは脳梗塞の前兆であることが多い点です。

 

TIAの症状は発生部位によって異なりますが、以下のような症状が突然現れ、短時間で消失します。

• 片側の手足の脱力感やしびれ
• 言語障害（話せない、理解できないなど）
• 視野障害（一時的な失明など）
• めまい、バランス障害
• 複視（物が二重に見える）

虚血性脳血管障害の原因としては、上記で述べた主要な3つのタイプ以外にも、以下のようなものがあります。

• 椎骨脳底動脈解離：脳の血管壁が裂けて内腔が狭くなる
• 血管炎（梅毒を含む）：血管壁に炎症が生じて内腔が狭くなる
• 抗リン脂質抗体症候群：凝固能が異常に亢進して血栓ができやすくなる
• 鎌状赤血球症：赤血球の形状異常により血栓が形成されやすくなる

虚血性脳血管障害は早期発見・早期治療が非常に重要です。特に発症から4.5時間以内であれば、血栓溶解療法（rt-PA静注療法）が適応となる可能性があり、適切な治療により良好な転帰が期待できます。

 

脳血管障害の出血性タイプの種類と危険因子

出血性脳血管障害は、脳内の血管が破綻して出血を起こす疾患群です。虚血性疾患と比較して、発症時の症状が重篤であることが多く、死亡率も高い傾向にあります。主な種類は以下の通りです。

 

1. 脳出血
脳出血は、脳実質内の血管が破綻して出血する状態です。高血圧が最大のリスク因子となります。発症部位によってさらに詳細に分類されます。

• 被殻出血：最も発生頻度が高く、内包を障害すると対側の片麻痺を引き起こします。
• 視床出血：感覚障害や視野障害が特徴的で、重症例では意識障害を伴います。
• 尾状核出血：比較的まれで、頭痛や嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状が前面に出ることがあります。
• 皮質下出血：大脳皮質直下の白質に生じる出血で、脳腫瘍や脳動静脈奇形などが原因となることもあります。
• 橋出血その他の脳幹出血：致命的になりやすく、四肢麻痺や意識障害を引き起こします。
• 小脳出血：強いめまい、嘔吐、歩行障害などの症状が特徴的です。

脳出血の症状は出血部位や出血量によって異なりますが、一般的には以下のような症状が現れます。

• 突然の激しい頭痛
• 嘔吐
• 意識障害
• 片側の運動麻痺や感覚障害
• 言語障害
• けいれん発作

2. くも膜下出血
くも膜下出血は、脳動脈瘤の破裂などにより、くも膜下腔に出血が生じる状態です。突然の激しい頭痛（「人生最悪の頭痛」と表現されることが多い）が特徴的で、意識障害や嘔吐を伴うことがあります。主な原因として以下が挙げられます。

• 脳動脈瘤破裂（約80%）
• 脳動静脈奇形破裂
• 外傷
• 原因不明（特発性くも膜下出血）

くも膜下出血は、初回出血後に再出血するリスクが高く、また脳血管攣縮による二次的な脳梗塞を引き起こす可能性もあるため、緊急の医療介入が必要です。

 

3. 慢性硬膜下血腫
慢性硬膜下血腫は、外傷後などに硬膜と脳実質の間（硬膜下腔）に血液が貯留し、時間をかけて増大する状態です。高齢者や抗凝固薬服用中の患者に多く見られます。症状は以下のようなものがあります。

• 頭痛
• 意識レベルの変動
• 歩行障害
• 片麻痺
• 認知機能低下

出血性脳血管障害の主な危険因子には以下のものがあります。

• 高血圧（最も重要な危険因子）
• 加齢
• 過度の飲酒
• 喫煙
• 抗凝固薬・抗血小板薬の使用
• 脳動脈瘤や脳動静脈奇形の存在
• 血液疾患（血友病など）

出血性脳血管障害の治療は、血圧コントロール、手術による血腫除去や脳動脈瘤のクリッピング・コイリングなどが行われます。また、再発予防のための生活指導や薬物療法も重要な治療の一環です。

 

脳血管障害の診断と最新治療アプローチ

脳血管障害の適切な治療のためには、迅速かつ正確な診断が不可欠です。ここでは、脳血管障害の種類別診断方法と最新の治療アプローチについて解説します。

 

診断方法
脳血管障害の診断は、まず詳細な問診と神経学的検査から始まります。これに加えて、以下の画像診断が重要な役割を果たします。

1. CT検査：出血性脳血管障害の検出に優れており、発症直後の緊急検査として広く用いられます。脳出血やくも膜下出血は発症直後からCTで高吸収域として描出されます。
2. MRI検査：虚血性脳血管障害の早期検出に優れており、特にDWI（拡散強調画像）は発症数分後から虚血巣を描出できます。T2*強調画像やSWI（磁化率強調画像）は微小出血の検出に有用です。
3. MRA（MR血管撮影）：脳血管の狭窄や閉塞、動脈瘤などを非侵襲的に評価できます。
4. CTA（CT血管撮影）：造影剤を用いて脳血管の状態を詳細に評価します。緊急時にMRAが利用できない場合に有用です。
5. 脳血管造影：カテーテルを用いた侵襲的検査ですが、最も詳細な血管情報が得られます。特に脳動脈瘤や動静脈奇形の評価、血管内治療の際に実施されます。
6. 頸動脈エコー：頸動脈の狭窄や動脈硬化の評価に有用で、非侵襲的に繰り返し実施できます。

最新治療アプローチ
脳血管障害の治療は、種類によって大きく異なります。以下に最新の治療アプローチを紹介します。

 

1. 虚血性脳血管障害（脳梗塞）の治療

• rt-PA静注療法：発症から4.5時間以内の適応例に対して実施される血栓溶解療法です。
• 血管内治療（機械的血栓回収術）：大血管閉塞例において、カテーテルを用いて血栓を物理的に除去する治療法です。近年、発症から24時間以内の一部の症例に適応が拡大されています。
• 抗血小板療法：アスピリン、クロピドグレルなどを用いた二次予防が一般的です。最近では、急性期からの二剤併用療法の有効性も報告されています。
• 抗凝固療法：心原性脳塞栓症に対しては、ワルファリンやDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）が用いられます。

2. 出血性脳血管障害の治療

• 保存的治療：小～中等度の脳出血では、血圧管理や脳浮腫対策などの保存的治療が選択されることがあります。
• 開頭血腫除去術：大きな脳出血や脳ヘルニアの危険がある場合に実施されます。
• 内視鏡下血腫除去術：低侵襲な手術法として、特に深部の脳出血に対して有用です。
• 脳動脈瘤クリッピング術：開頭して動脈瘤の根元を金属クリップで閉鎖する外科的治療です。
• 脳動脈瘤コイル塞栓術：カテーテルを用いて動脈瘤内にプラチナコイルを充填する血管内治療です。近年ではステントやフローダイバーターなどのデバイスと併用することで、より複雑な動脈瘤にも対応可能になっています。

3. リハビリテーション

脳血管障害後のリハビリテーションも進化しています。

• ロボットスーツを用いた歩行訓練
• 経頭蓋磁気刺激（TMS）や経頭蓋直流電気刺激（tDCS）による脳刺激療法
• 仮想現実（VR）を活用したリハビリテーション

近年の研究では、発症後できるだけ早期からのリハビリテーション介入が機能回復に有効であることが示されています。また、脳の可塑性を最大限に引き出すための様々な手法が開発・実用化されています。

 

脳血管障害のその他の種類と最新研究動向

脳血管障害には、一般的に知られている脳梗塞や脳出血、くも膜下出血以外にも、様々な病態が存在します。ここでは、あまり知られていない脳血管障害の種類と最新の研究動向について解説します。

 

その他の脳血管障害

1. もやもや病（ウィリス動脈輪閉塞症）：脳の主要な動脈が進行性に狭窄・閉塞し、代償性に側副血行路が発達して血管造影上「もやもや」と表現される所見を呈する疾患です。日本人に多く、遺伝的要因が関与していると考えられています。虚血症状と出血症状の両方を呈することがあります。
2. 脳静脈・静脈洞血栓症：脳の静脈系に血栓が形成される比較的まれな疾患です。頭痛、けいれん、意識障害などの症状を呈し、若年女性（経口避妊薬使用者、妊娠・産褥期）や凝固異常を持つ患者に多く見られます。通常の脳梗塞とは治療法が異なるため、鑑別診断が重要です。
3. 可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）：雷鳴頭痛で発症し、脳血管の可逆性の分節状攣縮を特徴とする症候群です。血管造影で「数珠状」の血管狭窄像を呈します。多くの場合は自然軽快しますが、一部では脳梗塞や脳出血を合併することがあります。
4. 高血圧性脳症：急激な血圧上昇により脳血管の自動調節能が破綻し、脳浮腫を生じる状態です。頭痛、視力障害、意識障害、けいれんなどを呈します。適切な降圧治療により症状は可逆的です。
5. 脳アミロイドアンギオパチー：アミロイドβタンパクが脳の小～中動脈の血管壁に沈着する疾患で、高齢者に多く見られます。皮質下出血や微小出血、白質病変の原因となります。

最新研究動向
脳血管障害の研究は日々進化しており、以下のような最新の研究動向が注目されています。

1. バイオマーカー研究：血液検査で脳梗塞の早期診断や予後予測を可能にするバイオマーカーの研究が進んでいます。特に、脳由来のマイクロRNAやタンパク質（NfL、GFAPなど）が注目されています。
2. 脳微小血管障害：MRIで検出される白質病変や微小出血、ラクナ梗塞などの微小血管障害が、認知症や歩行障害のリスク因子として注目されています。特に、生活習慣病との関連や予防法の研究が進んでいます。
3. 脳血管障害と腸内細菌叢：腸内細菌叢の乱れ（ディスバイオシス）が、全身の炎症を介して脳血管障害のリスクを高める可能性が指摘されています。プロバイオティクスや食事療法による介入研究も始まっています。
4. 人工知能（AI）の応用：画像診断におけるAI技術の応用が進み、CTやMRI画像から脳梗塞やくも膜下出血の自動検出、予後予測などが可能になりつつあります。特に救急現場での迅速な診断支援ツールとして期待されています。
5. 幹細胞治療：脳梗塞後の神経再生を促進するための幹細胞治療の臨床研究が世界各地で行われています。特に、骨髄由来間葉系幹細胞や神経幹細胞の移植により、機能回復が促進される可能性が示唆されています。

脳血管障害は複雑で多様な病態を含む疾患群です。その種類や分類を正確に理解することは、適切な診断・治療・予防につながります。また、最新の研究動向を把握することで、より効果的な医療の提供が可能になります。医療従事者は常に最新の知見をアップデートし、患者さんにとって最善の医療を提供できるよう努めることが重要です。