下垂体腺腫の症状と治療方法
下垂体腺腫の基本情報
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好発年齢と頻度
主に20～50歳の成人に多く、3番目に多い脳腫瘍です。大部分は良性腫瘍で緩徐に成長します。
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主な分類
機能性腺腫（ホルモン産生）と非機能性腺腫（非産生）の2つに大別され、症状と治療方針が異なります。
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診断と治療の基本方針
MRI画像診断とホルモン検査が基本。治療は腫瘍タイプに応じて手術・薬物療法・放射線治療を適切に組み合わせます。
下垂体腺腫の概要と種類分類
下垂体腺腫は、脳の底部にあるトルコ鞍と呼ばれる骨のくぼみに位置する下垂体から発生する腫瘍です。成人（20歳から50歳）に多く見られ、脳腫瘍の中で3番目に多い腫瘍とされています。ほとんどが良性であり、悪性のものは極めて稀です。
下垂体腺腫は大きく分けて以下の2つに分類されます。
- 機能性下垂体腺腫：特定のホルモンを過剰に分泌し、ホルモン関連の症状を引き起こす
- 非機能性下垂体腺腫：ホルモンを産生せず、主に腫瘍の増大による圧迫症状を引き起こす
機能性下垂体腺腫はさらに産生するホルモンによって以下のように分類されます。
- 成長ホルモン産生腺腫：先端巨大症や巨人症を引き起こす
- プロラクチン産生腺腫（プロラクチノーマ）：乳汁分泌や生殖機能障害を引き起こす
- 副腎皮質刺激ホルモン産生腺腫：クッシング病を引き起こす
- 甲状腺刺激ホルモン産生腺腫：甲状腺機能亢進症を引き起こす
- 性腺刺激ホルモン産生腺腫：性腺機能の変化を引き起こす
- 多ホルモン産生腺腫：複数のホルモンを産生する
非機能性下垂体腺腫は下垂体腺腫全体の約30％を占めるとされ、機能性腺腫と比較して診断が遅れる傾向にあります。これは特異的なホルモン症状がないため、腫瘍が大きくなって周囲を圧迫するまで自覚症状が現れないことが多いためです。
下垂体腺腫による主な症状と発見のきっかけ
下垂体腺腫の症状は、腫瘍の種類（機能性か非機能性か）、サイズ、拡大方向、ホルモン分泌の状態によって異なります。主な症状は以下の２つに大別されます。
1. 腫瘍による圧迫症状（質量効果）
腫瘍が増大すると周囲の神経組織を圧迫することで以下の症状が現れます。
- 視野障害：下垂体腺腫が上方に進展すると視神経交叉（視交叉）を圧迫し、両耳側半盲（両目とも外側の視野が欠ける）が特徴的に現れます
- 頭痛：トルコ鞍内の圧力上昇により頭痛が生じることがあります
- 下垂体卒中：腫瘍内に突然出血が生じると激しい頭痛や急激な視力低下を引き起こします
- 複視：腫瘍が海綿静脈洞に進展すると、外転神経や動眼神経が障害され複視が生じることがあります
- 水頭症：巨大な腫瘍が第3脳室を閉塞することで水頭症を引き起こすことがあります
2. ホルモン分泌異常による症状
機能性下垂体腺腫では過剰産生されるホルモン種類によって症状が異なります。
- 成長ホルモン産生腺腫。
- 子どもの場合：巨人症
- 成人の場合：先端巨大症（顔貌の変化、手足の肥大、高血圧、糖尿病など）
- プロラクチン産生腺腫。
- 女性：乳汁分泌、月経不順、無月経、不妊
- 男性：性欲低下、インポテンス
- 副腎皮質刺激ホルモン産生腺腫（クッシング病）。
- 満月様顔貌、中心性肥満、高血圧、多毛、皮膚線条、筋力低下、骨折リスク上昇
- 甲状腺刺激ホルモン産生腺腫。
- 性腺刺激ホルモン産生腺腫。
また、非機能性下垂体腺腫や大きな機能性腺腫では、正常な下垂体組織が圧迫されることによるホルモン分泌低下症（下垂体機能低下症）も生じることがあります。
- 成長ホルモン不足：全身の倦怠感、体力や筋力の低下
- 性腺刺激ホルモン不足：性機能の低下、不妊、骨密度の減少
- 甲状腺刺激ホルモン不足：甲状腺機能低下症（倦怠感、寒がり、浮腫など）
- 副腎皮質刺激ホルモン不足：副腎不全（疲労感、食欲不振、低血圧など）
- 尿崩症：過度の口渇と多尿（主に下垂体後葉の障害による）
下垂体腺腫の診断方法と検査
下垂体腺腫の診断には以下の検査が必要です。
1. 画像診断
- MRI検査：下垂体腺腫診断に最も有効な画像診断法です。造影剤を用いることで腫瘍の伸展範囲や正常下垂体との境界が明瞭になります。非常に小さな腫瘍の診断にも有効で、腫瘍部位は正常下垂体に比べて低信号を示します。
- CT検査：通常は脳実質と等吸収域を示しますが、嚢胞成分が多い場合は低吸収域になることもあります。出血を伴う場合（下垂体卒中）は高信号域として確認できます。
2. ホルモン検査
下垂体前葉ホルモンの基礎値および関連ホルモンを測定します。
- 下垂体前葉ホルモン：GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH
- 標的臓器ホルモン：コルチゾール、遊離T4、IGF-I、テストステロン（男性）、エストラジオール（女性）
特定の機能性腺腫が疑われる場合は以下の負荷試験も行います。
- 成長ホルモン産生腺腫：75gブドウ糖負荷試験（正常では抑制されるGHが抑制されない）
- ACTH産生腺腫：デキサメタゾン抑制試験（コルチゾールが抑制されない）
- 下垂体腺腫のホルモン分泌部位を特定するための海綿静脈洞サンプリング
3. 視機能検査
- 視力検査：腫瘍による視力低下の評価
- 視野検査：両耳側半盲などの視野障害の評価
4. 組織診断
最終的な確定診断は手術で摘出した腫瘍組織を病理学的に検査することで行われます。近年では免疫組織化学的検査や分子生物学的検査も診断に役立てられています。
下垂体腺腫に対する治療選択肢と適応
下垂体腺腫の治療は腫瘍のタイプ（機能性か非機能性か）、サイズ、症状の程度などによって異なりますが、主な治療法は以下の通りです。
1. 経過観察
小さく症状のない下垂体腺腫は、定期的な検査による経過観察が選択されることがあります。特に偶然発見された非機能性下垂体腺腫で小さいものは、定期的なMRI検査とホルモン検査によるフォローアップを行います。
2. 手術療法
下垂体腺腫の手術療法は以下の場合に検討されます。
- 視力・視野障害を伴う腫瘍
- ホルモン過剰分泌に伴う症状がある腫瘍（プロラクチノーマを除く）
- 薬物療法に反応しない腫瘍
- 急速に増大する腫瘍
**経蝶形骨洞手術（Hardy手術）**が標準的なアプローチで、鼻から下垂体に向かってアプローチする方法です。現在では内視鏡を用いた手術が主流となっています。
手術の利点と成績。
- 視力・視野障害は約80％の症例で改善が期待できます
- ホルモン過剰分泌の是正が可能です
- 低侵襲な術式で回復が早いです
手術の合併症。
- 尿崩症（一過性または永続性）
- 髄液鼻漏
- 感染（髄膜炎など）
- 下垂体機能低下症（80〜93％で一過性を含め生じうる）
- まれに内頚動脈損傷や視神経障害
3. 薬物療法
薬物療法の適応と種類は腺腫のタイプによって異なります。
- プロラクチン産生腺腫：第一選択は薬物療法で、ドーパミン作動薬（カベルゴリン、ブロモクリプチンなど）が有効です。服用により腫瘍縮小とホルモン値改善が期待できますが、投与を中止すると再増大することがあります。
- 成長ホルモン産生腺腫。
- ソマトスタチン類似体（オクトレオチド、ランレオチドなど）：約65％の患者で効果あり
- GH受容体拮抗薬（ペグビソマント）：難治性症例に有効
- 新規薬剤（パシレオチドなど）：従来の薬剤が無効な症例に有用の可能性
- ACTH産生腺腫（クッシング病）。
- 手術後の残存や再発例に薬物療法を検討
- 副腎皮質ホルモン合成阻害薬（ミトタン）：副作用に注意が必要
- パシレオチド：新規治療薬として期待されている
4. 放射線治療
放射線治療は以下の場合に考慮されます。
- 手術で全摘出できなかった腫瘍
- 手術不能例
- 薬物療法が効果不十分または不耐容の場合
放射線治療の種類。
- 定位放射線治療（ガンマナイフなど）：腫瘍の増大やホルモン分泌を抑制する効果がありますが、大きな腫瘍や視神経に近接する場合は十分な線量を照射できないことがあります
- 通常の放射線外照射
放射線治療の注意点。
- 効果が現れるまで時間がかかることがある
- 下垂体機能低下のリスクがある
- まれに二次性腫瘍のリスクがある
5. 特殊な治療法
治療困難例や特殊な状況では以下の治療法も検討されます。
- テモゾロミド：浸潤性下垂体腺腫や稀な下垂体癌に対して有効な化学療法剤として報告されています
- 両側副腎摘出術：薬物療法抵抗性のクッシング病で考慮されることがあります
下垂体腺腫治療後の経過観察とQOL維持の重要性
下垂体腺腫の治療後は長期的な経過観察が重要です。治療が成功しても、再発のモニタリングやホルモン補充の必要性評価のために継続的なフォローアップが必須となります。
1. 経過観察の具体的内容
- 定期的な画像検査：MRIによる腫瘍残存・再発の評価
- 術後1年目は3〜6ヶ月ごと
- その後安定していれば1年ごと
- ホルモン機能評価。
- 術後の下垂体機能評価（3〜6ヶ月ごと）
- 機能性腺腫の場合は特異的ホルモン測定による病勢評価
- 視機能検査：視野障害が改善したか、または安定しているかの評価
2. ホルモン補充療法
下垂体機能低下を伴う場合、以下のホルモン補充療法が必要となります。
- 副腎皮質ホルモン（ヒドロコルチゾンなど）：ACTH分泌低下による副腎不全に対して
- 甲状腺ホルモン（レボチロキシンなど）：TSH分泌低下による甲状腺機能低下症に対して
- 性ホルモン：性腺刺激ホルモン低下による性腺機能低下に対して
- 成長ホルモン：成人成長ホルモン分泌不全症に対して（倦怠感や生活の質低下の改善）
- 抗利尿ホルモン（デスモプレシン）：尿崩症に対して
3. 生活の質（QOL）と社会復帰支援
下垂体腺腫患者のQOL維持には以下の点が重要です。
- 適切なホルモン補充：不足しているホルモンの適切な補充は身体的・精神的健康に不可欠
- 心理的サポート：下垂体疾患特有の心理的問題（ボディイメージの変化、うつ、不安など）への対応
- 定期的な健康管理：心血管系リスク評価、骨密度測定など合併症予防の管理
- 患者教育：ストレス時のホルモン調整、シックデイルールなどの指導
- 職場復帰支援：必要に応じた就労支援や環境調整
4. 治療後に注意すべき合併症と対策
- 空トルコ鞍症候群：手術後に下垂体窩が空洞化する現象で、ホルモン機能低下につながることがあります
- 骨粗鬆症：特にホルモン機能低下が長期間続いた場合のリスクが高まります
- 心血管系リスク：特に成長ホルモン欠乏やクッシング病治療後に注意が必要です
- 認知機能障害：一部の患者では認知機能低下が見られることがあります
5. 治療後の長期予後と再発率
下垂体腺腫の長期予後は腫瘍のタイプと治療法に依存します。
- 非機能性腺腫：手術で全摘出できれば再発率は5〜10％程度
- プロラクチノーマ：薬物療法中断後の再発率は約50％
- 成長ホルモン産生腺腫：手術成功率は約60〜70％、残りは薬物療法の継続が必要
- ACTH産生腺腫：手術成功率は約70〜80％、再発率は約10〜20％
下垂体腺腫治療後のQOL維持のためには、内分泌専門医、脳神経外科医、眼科医などの多職種による包括的な診療体制が理想的です。患者個々の状態に応じたきめ細かい治療計画と継続的なフォローアップが、長期的な健康維持と生活の質向上に貢献します。
近年では、下垂体腺腫患者の診療において単に腫瘍制御やホルモン異常の是正だけでなく、患者中心の包括的なアプローチが重視されるようになっています。これには身体面だけでなく、心理社会的側面も含めた全人的ケアが求められています。
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下垂体腺腫における視床下部連関の臨床的意義
下垂体腺腫の病態を理解する上で、視床下部との機能的連関を考慮することは極めて重要です。視床下部は下垂体に対して様々な放出因子や抑制因子を分泌することで下垂体前葉ホルモンの分泌を制御しています。下垂体腺腫の発生・進展過程では、この視床下部-下垂体軸の調節異常が関与していることが明らかになってきています。
1. 視床下部調節因子と下垂体腺腫の関連
- 視床下部ホルモンの過剰刺激：慢性的な視床下部ホルモン刺激が下垂体腺腫の形成に関与する可能性が指摘されています
- フィードバック機構の破綻：通常は標的器官からのフィードバックで調節されるホルモン分泌が破綻することで、腫瘍化を促進する場合があります
- ドーパミン感受性の変化：プロラクチノーマの一部では視床下部からのドーパミン調節に対する感受性低下が認められます
2. 治療戦略への応用
視床下部-下垂体連関に着目した治療アプローチには以下のようなものがあります。
- ドーパミン作動薬：視床下部からのドーパミン作用を模倣することでプロラクチン分泌を抑制
- ソマトスタチン類似体：視床下部ホルモンであるソマトスタチンの作用を模倣し、成長ホルモンやACTHの分泌を抑制
- 視床下部ホルモン拮抗薬：CRHやGHRHなどの視床下部ホルモンの作用を遮断する薬剤の開発が進行中
3. 視床下部障害の臨床的評価
下垂体腺腫の治療、特に手術療法後に問題となる症候として、視床下部機能の障害が挙げられます。
- 体温調節障害：発熱や低体温などの体温調節異常
- 摂食障害：食欲不振または過食
- 睡眠障害：概日リズムの乱れ、不眠症
- 自律神経障害：発汗異常、血圧変動など
これらの症状は下垂体機能低下症に加えて患者のQOLを著しく損なう可能性があり、臨床評価に含めることが重要です。
4. 将来の研究方向と治療展望
視床下部-下垂体連関に関する理解の深化は、新たな治療法の開発につながる可能性があります。
- 視床下部受容体を標的とした新規薬剤：より選択的で効果の高い薬剤の開発
- 神経内分泌サーキットの修復：神経可塑性を利用した視床下部-下垂体軸の調節機能回復療法
- 遺伝子治療：特定の遺伝子異常を標的とした治療法
視床下部-下垂体連関の観点から下垂体腺腫を評価することは、単なるホルモン産生異常の是正を超えた、より包括的な治療アプローチを可能にします。今後の研究の進展により、この領域の理解がさらに深まり、より効果的な治療戦略の構築が期待されます。
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