敗血症性ショック治療ガイドラインの最新知見と実践

敗血症性ショックの治療ガイドラインを正しく理解していますか？

初期輸液を大量に投与するほど予後が改善すると思っていると、患者の死亡リスクが上がる可能性があります。

敗血症性ショックの診断基準と最新ガイドライン（Sepsis-3）の概要

敗血症性ショックの定義は、2016年に発表されたSepsis-3定義によって大きく刷新されました。従来のSIRS（全身性炎症反応症候群）基準に依存した定義から脱却し、「感染に対する宿主反応の制御不能な状態で、生命を脅かす臓器障害を引き起こすもの」と再定義されています。

Sepsis-3では、敗血症性ショックを「敗血症のうち、十分な輸液蘇生を行っても循環・細胞代謝異常が持続し、臓器障害により死亡率が有意に高まる状態」と定義しています。臨床的には、①適切な輸液負荷にもかかわらず平均動脈圧（MAP）65mmHg以上を維持するために昇圧薬が必要、かつ②血清乳酸値が2mmol/L超（>18mg/dL）、という2条件を同時に満たす場合に診断されます。

旧基準では「感染＋SIRS＋臓器障害＋難治性低血圧」という組み合わせが使われていましたが、SIRSは特異度が低く、正常な体温・心拍数でも敗血症が進行しているケースを見逃すリスクがありました。この変更は意外と現場に影響が大きく、SIRS基準で「セーフ」と判断していた患者がSepsis-3基準では重篤と評価される場面も実際に報告されています。

重要なのです。

日本集中治療医学会と日本救急医学会が共同でまとめた「日本版敗血症診療ガイドライン2024（J-SSCG 2024）」でも、このSepsis-3定義が採用されています。同ガイドラインは日本の医療環境に即したエビデンスと推奨をまとめており、ICU・救急の最前線で活用できる実践的な内容となっています。

スクリーニングツールとして、qSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）スコアが有用です。①意識変容、②呼吸数22回/分以上、③収縮期血圧100mmHg以下の3項目で構成され、2点以上で敗血症を疑うべきとされています。ICU外の病棟やERでの早期検知に特に有効で、電子カルテへの組み込みや看護師による一次スクリーニングとしての活用も進んでいます。

qSOFAが使えると早期発見に直結します。

日本集中治療医学会 診療ガイドライン一覧（J-SSCG 2024の参照先）

敗血症性ショックの初期輸液療法：30mL/kg指針の限界と輸液反応性評価

敗血症性ショックの初期治療において、「晶質液30mL/kgを1時間以内に投与する」という指針はSSCガイドラインで長らく採用されてきました。しかし2023〜2024年以降、この定型的プロトコルに対する再評価が相次いでいます。

PROMPTリアクトトライアルや複数のRCTのメタ解析から、輸液反応性（fluid responsiveness）の個別評価なしに30mL/kgを一律投与することが、一部の患者—特に心機能低下や慢性腎臓病を抱える患者—に対して肺水腫・急性腎障害を悪化させるリスクがあると示されています。体重70kgの患者であれば2,100mLを急速投与することになり、これは約2リットルのペットボトル1本分強に相当する大量輸液です。

輸液反応性の評価方法としては以下が現在推奨されています。

• ✅ 受動的下肢挙上テスト（PLR）： 下肢を45度挙上し、1分以内に心拍出量が10〜15%以上増加すれば輸液反応性ありと判断。侵襲ゼロで実施可能。
• ✅ 脈圧変動（PPV）・一回拍出量変動（SVV）： 人工呼吸管理中に有効。PPV>13%またはSVV>10%で輸液反応性ありと評価。
• ✅ 下大静脈（IVC）径変動： エコーでIVC径と呼吸性変動を評価。自発呼吸患者ではIVC虚脱率>50%が輸液反応性の目安。
• ⚠️ 中心静脈圧（CVP）： 単独での輸液反応性評価には信頼性が低いと現在は位置づけられています（SSCガイドライン2021でも推奨度低下）。

CVP単独判断はもう通用しません。

これが大きな変化ですね。ICUや救急室にポータブルエコーが普及したことで、PLRやIVC評価はベッドサイドで数分以内に実施できるようになっています。日本では日本超音波医学会が主導する「POCUS（Point-of-Care Ultrasound）」教育プログラムも整備されており、若手医師・看護師がスキルを習得しやすい環境が整いつつあります。

輸液の質については、生理食塩液（0.9% NaCl）の大量投与による高クロール性代謝性アシドーシスが問題視されており、乳酸リンゲル液などのバランス製剤が推奨されています。SMART試験では、バランス製剤使用により主要有害腎イベント（MAKE30）が生理食塩水群より有意に低下（14.3% vs 15.4%）したと報告されており、製剤選択も予後に影響します。

SMART試験（NEJM 2018）：生理食塩水vsバランス製剤の腎アウトカム比較（バランス製剤優位の根拠）

敗血症性ショック治療における昇圧薬・強心薬の使い分けと目標MAP

昇圧薬の選択は予後に直結する重要な決断です。SSC 2021ガイドラインおよびJ-SSCG 2024では、ノルエピネフリン（ノルアドレナリン）が第一選択昇圧薬として強く推奨されています（推奨度：Strong）。

ドパミンはかつて広く使われていましたが、2010年のDe Backer試験（n=1,679）でドパミン群に不整脈（特に心房細動）が有意に多く発生し（24.1% vs 12.4%）、以降はガイドライン上での推奨度が大きく後退しました。現在では「心拍数が低く不整脈リスクが低い患者に限り代替として検討可能」という位置づけです。

目標MAPは65mmHg以上が標準とされていますが、高齢者や慢性高血圧患者では75〜80mmHgを目標にする個別化アプローチも考慮されます。65TAILSトライアルでは、慢性高血圧を有する敗血症性ショック患者において、MAP 75〜80mmHg群はMAP 65mmHg群と比較して急性腎障害（AKI）の発生率が低い傾向を示し、個別目標設定の重要性が再確認されています。

一律65mmHgが正解とは限りません。

ノルエピネフリン最大投与量を超えても目標MAPが達成できない場合の追加薬剤として、バソプレシン（0.03〜0.04単位/分）が推奨されます。ノルエピネフリン節約効果とコルチコステロイドとの相乗効果が報告されており、難治性ショックのマネジメントに有用です。エピネフリンは他の薬剤で制御できない場合に限り使用可能ですが、乳酸値上昇・腸管虚血リスクから最終手段とされています。

心機能低下を伴うケース（たとえばEF<30%）では、ドブタミン（最大20μg/kg/分）の追加が選択肢です。ただし不整脈惹起リスクがあるため、心拍数モニタリングは必須です。

強心薬の使い方は慎重に判断すべきです。

薬剤	推奨	主な注意点
ノルエピネフリン	第一選択（Strong推奨）	末梢虚血・中枢静脈路必須
バソプレシン	第二選択（追加）	腸管・冠動脈虚血に注意
エピネフリン	第三選択（難治性）	乳酸値偽上昇、腸管虚血
ドパミン	限定的（慎重投与）	不整脈リスク高（24%）
ドブタミン	心機能低下合併時	不整脈リスク・頻脈

敗血症性ショックにおける抗菌薬投与・ソースコントロールの実践的アプローチ

抗菌薬の早期投与は敗血症性ショックにおいて「時間が命」の介入です。Kumar et al.の研究では、低血圧発症後に抗菌薬投与が1時間遅延するごとに院内死亡率が約7〜8%上昇すると報告されており、「抗菌薬はできる限り認識後1時間以内」がSSC 2021の強推奨となっています。

認識後1時間以内。これが原則です。

ただし抗菌薬投与前に、必ず血液培養を2セット（異なる部位から）採取する必要があります。この採取が抗菌薬投与を30分以上遅延させる理由にはならないとガイドラインは明記していますが、現場では「培養採取しようとして静脈確保に手間取り、抗菌薬投与が遅れた」というケースが散見されます。採取と投与の並行準備が鍵です。

初期の経験的抗菌薬選択では、想定される感染源と患者背景（免疫抑制状態・耐性菌リスク・アレルギー歴）を考慮します。広域スペクトラム薬（例：タゾバクタム/ピペラシリン＋バンコマイシン、もしくはメロペネム＋バンコマイシン）が選ばれることが多く、免疫不全患者・ICU長期滞在歴ありのケースではカンジダカバーも考慮されます。

ソースコントロールは抗菌薬と同等に重要です。腹腔内膿瘍・壊死性軟部組織感染・化膿性胆管炎など、ドレナージや外科的処置が必要な感染源は「認識後6〜12時間以内」の介入が推奨されています。これが遅れると、抗菌薬の効果が著しく制限されます。炭素繊維電極くらいの細い排液チューブ一本が患者の生死を分けることも実際にあります。

• 🦠 血液培養： 抗菌薬前に2セット採取（ただし30分以上遅延しない）
• ⏱️ 抗菌薬投与： 認識後1時間以内（ShockではなくSepsisでも1時間が推奨）
• 🔬 PCT・CRPモニタリング： プロカルシトニン（PCT）は抗菌薬投与期間短縮の指標として活用（デ・エスカレーション判断）
• 🔧 ソースコントロール： 膿瘍・壊死組織の除去・ドレナージを6〜12時間以内に

抗菌薬のデ・エスカレーション（広域→狭域への切り替え）もガイドラインが強く推奨する点です。培養結果が出た時点で、可能な限り狭域スペクトラム薬に変更することで、耐性菌の出現・Clostridioides difficile感染症・副作用リスクの低減が期待できます。「広域のまま続けるほうが安全」という感覚は、実は患者・医療機関双方にとってリスクになりえます。

日本感染症学会：抗菌薬適正使用ステワードシップ（AMS）プログラム実践ガイド（デ・エスカレーション根拠）

敗血症性ショック治療で見落とされがちな副腎不全とステロイド投与のタイミング

これは多くの医療従事者が見落としやすいポイントです。敗血症性ショックに合併する相対的副腎不全（Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency：CIRCI）は、ノルエピネフリン需要が増大しているにもかかわらず意外に見過ごされています。

SSC 2021ガイドラインでは、「輸液蘇生および昇圧薬（ノルエピネフリン≥0.25μg/kg/分）投与から4時間以内に目標MAPが達成できない場合、ハイドロコルチゾン200mg/日（持続静注または間欠静注）を投与することを推奨する（Weak推奨）」と明記されています。

ハイドロコルチゾンが条件です。

注意が必要なのは、コルチコゾルは「治癒薬」ではなく「昇圧薬の必要量を減らし、ショックからの離脱を早める」補助的役割という点です。ADRENAL試験（n=3,658）ではハイドロコルチゾン投与により昇圧薬離脱が早まる（中央値3日 vs 4日）一方、90日死亡率の有意な改善は示されませんでした。しかしAPROCCHSS試験（n=1,241）ではハイドロコルチゾン＋フルドロコルチゾンの組み合わせにより90日生存率の改善が示されており、フルドロコルチゾン50μg/日の追加が欧州の一部施設で標準化されています。

この矛盾する結果が、「何のために、どの患者に投与するか」の再考を促しています。投与前のACTH刺激試験が以前は推奨されていましたが、結果判定に時間がかかること・試験自体の予測価値が低いことから、現在は推奨されていません。昇圧薬依存の程度を基準に投与判断するのが現在の主流です。

投与中断のタイミングも重要です。昇圧薬が不要になった時点でのテーパリング（漸減）が推奨されており、急な中断は反跳性ショックを招く可能性があります。4日〜7日程度かけて徐々に減量するプロトコルを施設内で標準化しておくことが実践的な対策です。

• 📌 適応の目安： ノルエピネフリン≥0.25μg/kg/分を4時間以上使用してもMAP目標未達
• 💉 投与量： ハイドロコルチゾン200mg/日（50mg×4回 or 持続静注）
• ⏳ 投与期間： ショック離脱まで継続 → 昇圧薬不要になったらテーパリング開始
• 🔬 ACTH刺激試験： 現在は推奨なし（時間・予測価値の問題から）

J-SSCG 2024（日本版敗血症診療ガイドライン）：ステロイド投与推奨の詳細確認に

敗血症性ショック: 新たなる展開