肝硬変の症状と治療方法
肝硬変の基本情報
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定義
肝臓の繊維化が進行し、正常な肝組織が結節性再生結節に置き換わった不可逆的な病態
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初期症状
代償性期では多くが無症状、倦怠感や食欲不振など非特異的症状のみ
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治療の焦点
原因除去、進行抑制、合併症予防・管理が基本的アプローチ
肝硬変の代償性と非代償性の特徴的症状
肝硬変は進行度によって「代償性」と「非代償性」の2つのステージに分類されます。それぞれのステージにおける症状の違いを理解することは、適切な治療計画の立案に不可欠です。
代償性肝硬変の症状
代償性肝硬変は初期段階であり、肝臓の機能は比較的維持されています。この段階では、肝臓が「沈黙の臓器」と呼ばれる通り、多くの患者が無症状であることが特徴です。しかし、以下のような非特異的な症状が現れることがあります。
これらの症状は日常生活に支障をきたすほど重度ではなく、患者自身が肝疾患を疑うきっかけになりにくいことが課題です。医療従事者は、リスク因子を持つ患者に対する定期的な肝機能検査の重要性を認識する必要があります。
非代償性肝硬変の症状
肝硬変が進行し非代償性の段階に入ると、肝機能の低下に伴い明確な症状が出現します。
- 黄疸（おうだん）：血清ビリルビン値が3.0mg/dL以上になると、皮膚や眼球結膜が黄色く変色します。これに伴い強い掻痒感を訴える患者も少なくありません。
- 腹水・浮腫：血漿アルブミン濃度の低下と門脈圧亢進により、腹腔内に水が貯留します。初期は下腹部のみの膨満感ですが、進行するとお腹全体が膨満します。同様のメカニズムで四肢にも浮腫が生じます。
- くも状血管拡張：頸部、前胸部、顔面などに毛細血管が拡張した赤色の小隆起が出現します。クモの脚状に見えることから、この名称がついています。
- 手掌紅斑：両手掌、特に母指球や小指球が赤くなる症状です。エストロゲンなどの性ホルモンバランスの変化が関与しています。
- 肝性脳症：アンモニアなどの神経毒性物質が脳内に蓄積することで、意識障害や羽ばたき振戦（手を挙げて手首を反らせた状態で手先が不随意に上下する現象）が出現します。
医療従事者は、これらの症状を早期に捉え、適切な対応を行うことが患者のQOL維持に重要です。
肝硬変の主な原因と発症メカニズム
肝硬変の発症には様々な要因が関与しており、地域や患者集団によって原因の分布が異なります。日本では以下の要因が主なものとして挙げられます。
ウイルス性肝炎
- B型肝炎ウイルス（HBV）：主に母子感染や血液・体液を介して感染します。慢性化すると長期間にわたって肝細胞を破壊し、繊維化を促進します。HBV感染による肝硬変は長期間の経過を経て発症することが特徴です。
- C型肝炎ウイルス（HCV）：感染者の約70%が持続感染者となり、慢性肝炎から肝硬変へと進行するリスクがあります。HCV感染は過去の輸血や医療行為、刺青、不衛生な器具によるピアスなどが主な感染経路です。
アルコール性肝障害
過剰な飲酒が長期間（5年以上）続くと、アルコール性肝障害を発症するリスクが高まります。アルコールは肝細胞に直接的な毒性を示し、脂肪化、炎症、繊維化を順に引き起こします。日本肝臓学会のガイドラインでは、男性で60g/日、女性で20g/日を超えるアルコール摂取が肝障害リスクを高めるとされています。
非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD/NASH）
過剰なアルコール摂取がなくても、メタボリックシンドロームや糖尿病、肥満などを背景に脂肪肝が生じ、炎症や繊維化を伴う非アルコール性脂肪肝炎（NASH）に進展することがあります。現代社会の食生活の変化や運動不足により、この原因による肝硬変が増加傾向にあります。
自己免疫性肝疾患
自己免疫性肝炎や原発性胆汁性胆管炎など、免疫システムの異常により肝臓が攻撃される疾患も肝硬変の原因となります。特に若年女性に多い傾向があり、遺伝的要因も関与していると考えられています。
発症メカニズム
肝硬変の発症と進行のメカニズムは、以下のプロセスで説明されます。
- 肝細胞障害：上記の原因により肝細胞が障害を受けます
- 炎症反応：障害を受けた肝細胞に対して炎症反応が惹起されます
- 星細胞の活性化：肝星細胞が活性化し、コラーゲンなどの細胞外マトリックスを産生します
- 繊維化の進行：繊維化が進行すると肝小葉構造が乱れ、偽小葉（結節）が形成されます
- 血流障害：肝内の血流障害が生じ、門脈圧亢進症などの合併症につながります
医療従事者は、患者の背景因子を詳細に評価し、原因に応じた介入を行うことが重要です。
肝硬変の診断方法と進行度の評価
肝硬変の適切な管理には、正確な診断と進行度の評価が不可欠です。医療従事者は以下の診断アプローチを理解しておく必要があります。
血液生化学検査
肝硬変の診断において最初に行われるのが血液検査です。以下の項目が重要です。
- 肝機能検査：AST（GOT）、ALT（GPT）、γ-GTP、ALP、総ビリルビンなど
- 血清アルブミン値：肝予備能を反映する重要な指標
- 凝固機能検査：プロトロンビン時間（PT）、PT-INR
- 血小板数：肝硬変では脾機能亢進により血小板減少が見られることが多い
- 腫瘍マーカー：AFP（α-フェトプロテイン）、PIVKA-IIなど（肝細胞癌のスクリーニング）
画像診断
肝硬変の形態学的診断には以下の画像検査が用いられます。
- 超音波検査：非侵襲的で繰り返し実施可能。肝臓の形態変化、脾腫、腹水などを評価できる
- CT検査：肝臓の形態変化や結節性病変の検出に有用
- MRI検査：肝臓の脂肪化や鉄沈着の評価、結節性病変の質的診断に優れる
- 超音波エラストグラフィー：肝臓の硬さを非侵襲的に測定し、繊維化の程度を評価する
肝生検
肝生検は肝硬変の確定診断に有用です。しかし、凝固障害や腹水のある患者では出血リスクが高まるため、適応を慎重に判断する必要があります。
肝硬変の進行度評価
肝硬変の重症度は以下のスコアリングシステムで評価されます。
- Child-Pugh分類：以下の5項目をスコア化
- 血清ビリルビン値
- 血清アルブミン値
- プロトロンビン時間
- 腹水の有無と程度
- 肝性脳症の有無と程度
スコアに基づきA（5-6点）、B（7-9点）、C（10-15点）の3段階に分類されます。
- Model for End-Stage Liver Disease (MELD)スコア。
- 血清ビリルビン値
- 血清クレアチニン値
- PT-INR
これらの値から算出され、肝移植の適応決定などに活用されます。
医療従事者は、これらの評価を総合的に判断し、患者ごとの適切な治療方針を決定する必要があります。
肝硬変の最新治療アプローチと生活指導
肝硬変の治療は、原因疾患への対応と合併症の管理が中心となります。近年の医学の進歩により、以下のような治療アプローチが確立されています。
原因に対する治療
- ウイルス性肝硬変
- B型肝炎：エンテカビル、テノホビルアラフェナミドなどの核酸アナログ製剤が第一選択薬です。これらの薬剤はHBVの増殖を抑制し、肝炎の鎮静化と肝線維化の進行抑制に効果があります。
- C型肝炎：直接作用型抗ウイルス薬（DAA）の登場により、治療成績が飛躍的に向上しました。最新のDAA療法では、12週間の治療で95%以上のSVR（持続的ウイルス学的著効）が得られます。肝予備能が保たれている患者では、C型肝炎ウイルスの排除により肝線維化の改善も期待できます。
- アルコール性肝硬変
- 完全な断酒が最も重要です。断酒により肝機能の改善や生命予後の改善が期待できます。
- アルコール依存症の場合は、精神科医との連携による専門的治療が必要です。
- 非アルコール性脂肪肝炎（NASH）由来の肝硬変
- 食事療法と運動療法による体重管理が基本です。
- 糖尿病合併例では血糖コントロールが重要です。
- ビタミンE投与が肝機能改善に有効とのエビデンスがあります。
- FXR作動薬やGLP-1受容体作動薬など、新規治療薬の開発が進んでいます。
肝予備能の維持・改善
肝硬変患者の栄養管理は特に重要です。以下のポイントを考慮します。
- タンパク質摂取：一般的に1.0-1.5g/kg/日の摂取が推奨されます。ただし、肝性脳症を有する場合は制限が必要なこともあります。
- 分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤：肝硬変患者の栄養状態改善に有効です。
- 抗酸化作用を持つ食品：緑黄色野菜、果物などの摂取が推奨されます。
- ナトリウム制限：腹水のある患者では1日5-7g以下の塩分制限が必要です。
合併症に対する治療
- 腹水
- 軽度〜中等度：ナトリウム制限と利尿薬（スピロノラクトンとフロセミドの併用）
- 難治性腹水：腹水穿刺排液、CART（Cell-free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy）
- TIPS（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術）
- 食道・胃静脈瘤
- 内視鏡的結紮術（EVL）や硬化療法（EIS）
- 非選択的β遮断薬による予防
- バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO）
- 肝性脳症
- 合成二糖類（ラクツロース）：腸内アンモニア産生を抑制
- リファキシミン：腸内細菌叢を改善する非吸収性抗菌薬
- 分岐鎖アミノ酸製剤：アミノ酸バランスの改善
生活指導のポイント
医療従事者として患者への以下の生活指導が重要です。
- 定期的な受診：3-6ヶ月ごとの肝機能検査と超音波検査による肝癌サーベイランス
- 薬物療法のアドヒアランス維持：治療の継続性確保
- アルコール摂取の完全な禁止：原因を問わず全ての肝硬変患者に推奨
- 運動療法：過度な運動は避け、軽い有酸素運動を推奨
- 予防接種：肝硬変患者はA型・B型肝炎、肺炎球菌、インフルエンザワクチンの接種が推奨される
肝硬変の合併症と看護ケアのポイント
肝硬変患者の看護においては、合併症の早期発見と適切な対応が患者のQOL維持に直結します。医療従事者が理解すべき主な合併症と看護ケアのポイントを解説します。
主な合併症と看護ケア
- 肝性脳症
肝性脳症は肝機能低下により体内のアンモニアが上昇し、中枢神経系に障害をきたす状態です。
看護ケアのポイント。
- 意識レベルの定期的な評価（羽ばたき振戦の観察含む）
- 便秘予防（腸内アンモニア産生を抑制するため）
- ラクツロースの適切な内服管理（便の性状がクリーム状になるよう調整）
- 高タンパク食の過剰摂取を避ける栄養指導
- 誤嚥予防
- 腹水・浮腫
腹水は門脈圧亢進と低アルブミン血症により腹腔内に水が貯留する状態です。
看護ケアのポイント。
- 体重測定による腹水増加の評価（急激な増加は要注意）
- 腹囲測定の実施
- 塩分制限食の指導（1日5-7g以下）
- 水分制限の必要性評価と指導
- 皮膚統合性の維持（浮腫部位の皮膚損傷予防）
- 腹水穿刺後の穿刺部位の観察
- 食道・胃静脈瘤
門脈圧亢進により食道や胃の静脈が怒張し、破裂すると生命を脅かす出血を引き起こします。
看護ケアのポイント。
- 吐血・下血の早期発見
- バイタルサインの定期的なモニタリング
- 出血リスクを高める行為（重い物の持ち上げ、強い咳など）の回避指導
- 内視鏡治療後の観察（再出血、発熱、胸痛など）
- 肝腎症候群
肝機能低下に伴い腎血流が低下し、腎機能障害をきたす状態です。
看護ケアのポイント。
- 尿量・尿比重の観察
- 腎機能値（BUN、Cr）の変動確認
- 腎毒性薬剤の使用制限
- 脱水予防
- 栄養障害
肝硬変患者では蛋白質・エネルギー低栄養状態（PEM）がしばしば認められます。
看護ケアのポイント。
- 定期的な体重測定と栄養状態評価
- 少量頻回食の推奨
- 夜食の推奨（夜間の異化亢進防止）
- BCAA製剤の服用指導
患者教育と精神的サポート
肝硬変患者の看護において、以下の患者教育と精神的サポートが重要です。
- セルフモニタリングの指導：体重、腹囲、浮腫の程度、倦怠感などの自己評価方法
- 症状悪化時の対応：受診の目安となる症状の説明
- 服薬アドヒアランスの向上：薬剤の重要性と副作用の説明
- 心理的サポート：慢性疾患に伴う不安や抑うつへの対応
- 社会的サポート：医療費助成制度の案内、社会資源の活用
医療従事者は、肝硬変患者の「生きる質」を高めるためのケアに重点を置き、患者の身体的・精神的・社会的側面を総合的に支援することが求められます。
肝硬変の早期発見と予防のための医療スクリーニング
肝硬変は「沈黙の臓器」である肝臓の病気であるため、早期発見が難しいという特徴があります。医療従事者は、リスク因子を持つ患者の早期発見と予防のための適切なスクリーニングについて理解することが重要です。
リスク因子を持つ患者のスクリーニング
以下のリスク因子を持つ患者には、定期的なスクリーニング検査が推奨されます。
- ウイルス性肝炎キャリア
- B型・C型肝炎ウイルスキャリアには、6-12ヶ月ごとの肝機能検査が推奨されます
- 血小板数低下（15万/μL未満）は肝硬変を示唆する所見として注目すべきです
- アルコール多飲者
- 男性で60g/日以上、女性で20g/日以上のアルコール摂取がある場合
- 年1回以上の肝機能検査と腹部超音波検査が推奨されます
- 代謝性疾患患者
- 糖尿病、肥満（BMI 25以上）、脂質異常症患者
- 非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）のリスクが高く、定期的な肝機能評価が必要です
- 自己免疫性肝疾患の既往歴がある患者
- 自己免疫性肝炎や原発性胆汁性胆管炎の患者は定期的なフォローアップが必要です
スクリーニング検査の組み合わせ
効果的なスクリーニングには、以下の検査の組み合わせが有用です。
- 血液検査：AST、ALT、γ-GTP、ALP、総ビリルビン、アルブミン、血小板数
- FIB-4 index：年齢、AST、ALT、血小板数から算出される非侵襲的な肝線維化スコア
- APRI（AST to Platelet Ratio Index）：AST値と血小板数から算出される指標
- M2BPGi（Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体）：肝線維化を反映するバイオマーカー
- 超音波エラストグラフィー：肝臓の硬さを非侵襲的に測定する方法
予防的アプローチ
肝硬変の発症・進行予防には以下のアプローチが重要です。
- ウイルス性肝炎の予防と治療
- B型肝炎ワクチンの接種推進
- 母子感染予防の徹底
- 早期のウイルス性肝炎治療開始
- 飲酒習慣への介入
- 適正飲酒の指導（男性20-30g/日以下、女性10-20g/日以下）
- ブリーフインターベンションの実施
- 断酒プログラムの紹介
- メタボリックシンドロームの管理
- 適切な体重管理、運動習慣の確立
- 糖尿病・脂質異常症の管理
- 地中海食などの健康的な食事パターンの推奨
- 薬剤性肝障害の予防
- 肝毒性のある薬剤の適切な管理
- サプリメントや健康食品の過剰摂取への注意喚起
医療従事者は、これらのスクリーニングと予防的アプローチを積極的に実践し、肝硬変の早期発見と予防に貢献することが求められます。特に無症状期に発見された場合、適切な介入により疾患進行を抑制し、患者のQOL維持と生命予後の改善につながります。