アニュイティの副作用と医療従事者が知るべき対策

アニュイティの副作用を医療従事者が正しく理解し患者指導に活かす方法

吸入後すぐに水を飲んだだけでは、口腔カンジダ症を防げず再診につながることがある。

アニュイティの副作用の種類と発現頻度：添付文書から読み解く

アニュイティ（一般名：フルチカゾンフランカルボン酸エステル、以下FF）は、グラクソ・スミスクライン製の吸入ステロイド薬（ICS）であり、エリプタデバイスを使用した1日1回投与が特徴的な気管支喘息治療薬です。

添付文書の臨床試験データ（国際共同第III相試験）によれば、FF100μg群での副作用発現頻度は5%（10/205例）、FF200μg群では4%（8/194例）と報告されています。数字だけ見ると低頻度に見えるかもしれませんが、実際の患者指導の現場ではこの発現率以上に局所副作用の訴えが多いことに注意が必要です。

添付文書上で分類される副作用の一覧を整理すると、発現頻度別に以下のようになります。

分類	1%以上	1%未満	頻度不明
感染症	口腔咽頭カンジダ症	上気道感染、気管支炎、インフルエンザ	—
呼吸器	—	発声障害、鼻咽頭炎、咽頭炎、副鼻腔炎、咳嗽、口腔咽頭痛	—
精神神経系	—	頭痛	—
筋骨格系	—	背部痛	—
過敏症	—	—	発疹、蕁麻疹
重大な副作用	アナフィラキシー反応（咽頭浮腫、気管支痙攣等）

特にPMDA再審査報告書（2022年）では、市販後の副作用報告の中で「発声障害」と「喘息」がそれぞれ0.7%、「咽喉刺激感」「口腔カンジダ症」「動悸」が0.3%と報告されており、通常の臨床使用での継続的な観察の重要性が示されています。

口腔咽頭カンジダ症が1%以上の発現頻度に分類されている点は要注意です。これはICS全般に共通する問題ですが、吸入ステロイドの粒子径や沈着部位によってもリスクが変わります。アニュイティはドライパウダー製剤（DPI）のため、粒子が比較的大きく咽頭部への沈着が起こりやすいという特性があります。つまり正しいうがい指導が副作用軽減に直結するということです。

参考：PMDA アニュイティ 再審査結果報告書（副作用詳細データを含む）
https://www.pmda.go.jp/drugs_reexam/2022/P20221223002/340278000_22900AMX00528_B100_1.pdf

アニュイティの副作用「口腔カンジダ症・嗄声」を防ぐ正しいうがい指導の実践

最も報告件数が多い局所副作用は「口腔咽頭カンジダ症」と「発声障害（嗄声）」の2つです。どちらも吸入後に薬剤が口腔・咽頭粘膜に残留することで引き起こされます。

予防の基本は吸入直後の2段階うがいです。

• 💧 ブクブクうがい（リンシング）：水を口に含み、頬を動かして口腔内をすすぐ。薬剤が付着した頬の内側・歯ぐき・舌の表面を洗い流す目的。
• 🫧 ガラガラうがい（ガーグリング）：少し上を向き、咽頭奥まで水を届かせて振動させる。薬剤が沈着した扁桃・後咽頭壁のステロイドを除去する目的。

両方を2〜3回繰り返すことが推奨されており、水は飲み込まないように指導することが大切です。これが基本です。

現場でよく見られる誤りとして、「水を飲めばうがいと同じ効果がある」と誤解している患者が一定数います。水を飲み込んだ場合、口腔・咽頭壁に付着したままのステロイドは除去されません。薬剤が粘膜に残るため、カンジダ・アルビカンス（Candida albicans）が増殖しやすい環境が続きます。痛いですね。

嗄声（声のかすれ）については、喉頭の筋神経に沈着したステロイドが筋萎縮を誘発することで生じる「ミオパチー性嗄声」であり、カンジダとは機序が異なります。うがいによる予防効果は限定的という見方もありますが、引き続き吸入後うがいが推奨されます。嗄声が明らかに持続する場合には、デバイス変更（粒子径が異なるpMDI製剤のオルベスコへの切り替えなど）を主治医と相談するのが現実的な対応です。

また、吸入前に口の中を軽く湿らせておくと薬剤の粘膜付着量が減少するため、嗄声やカンジダの予防に上乗せ効果があるとされています。これは現場でもすぐに取り入れられる指導のポイントです。

参考：横浜弘明寺呼吸器内科・内科クリニック「喘息の吸入薬使用後にうがいが必要な理由と方法」（医師監修）
https://www.kamimutsukawa.com/blog2/zensoku/16985/

アニュイティ200μgの副作用リスク：肺炎発現頻度増加傾向と患者選択の注意点

アニュイティ200μgについては、添付文書の「15.その他の注意」に注目すべき記載があります。FF200μgを投与した喘息患者において「肺炎の発現頻度が増加する傾向が認められている」と明記されているのです。これは意外ですね。FF100μg群とプラセボ群では肺炎発現率に有意差がなかったことと対照的です。

この記載の背景には、高用量ICSが気道局所の免疫抑制を引き起こすことで、細菌性肺炎の発症リスクを高める可能性があるという一般的な薬理学的懸念があります。同じICSでもCOPD患者への投与において肺炎リスクの上昇が広く知られていますが、喘息患者においても高用量では同様の傾向が認められている点は臨床上の重要情報です。

つまり200μg投与中の患者が発熱・咳嗽悪化・労作時呼吸困難を訴えた場合、喘息増悪だけでなく肺炎の鑑別を忘れないことが大切です。

実際の処方選択においては、以下のような患者ではアニュイティ100μgへのステップダウン、またはレルベアへの変更を検討することが推奨されています。

• 🫁 感染症（肺炎・気管支炎）を繰り返す患者
• 🦠 肺非結核性抗酸菌症（肺MAC症）を合併している患者
• 🦴 骨粗しょう症・糖尿病などの合併症があり、ステロイド量をできるだけ少なくしたい患者
• 🔊 嗄声が持続して困っている患者

一方で、呼気NO（FeNO）値が50ppb超、末梢血好酸球数が300/μL超といった2型炎症マーカーが高い患者では、アニュイティ200μgの恩恵がリスクを上回る場合も多くあります。個々の患者の炎症プロファイルと合併症をバランスよく評価した上で投与量を決定するという姿勢が、結果的に副作用のリスクを下げることにつながります。

参考：ケアネット「アニュイティ200μgエリプタ30吸入用」添付文書情報
https://www.carenet.com/drugs/category/respiratory-organ-agents/2290705G2025

アニュイティの副作用「全身性ステロイド作用」：長期・高用量使用と肝障害患者への注意

アニュイティは局所作用を主とするICSであり、「体内にほとんど吸収されないため全身性副作用はまずない」という認識が広く持たれています。しかし、これは完全に正確ではありません。

添付文書「8.5」には明確に「全身性ステロイド剤と比較し可能性は低いが、吸入ステロイド剤の投与により全身性の作用が発現する可能性がある」と記載されており、具体的にはクッシング症候群、副腎皮質機能抑制、骨密度の低下、白内障、緑内障、中心性漿液性網脈絡膜症が挙げられています。全身性副作用ゼロとは言えない点を患者にも正確に伝えることが大切です。

特に注目すべきは、肝機能低下患者への影響です。薬物動態データ（添付文書16.6.2）によると、軽度〜中等度の肝機能低下者（Child-PughスコアA・B）および重度（Child-Pugh C）の患者では、健康成人と比較してFFの曝露量（AUC）が最大約3倍に増加することが示されています。これが条件です。

肝障害のある患者でアニュイティを使用する際には、通常より少ない用量からの開始や、定期的な副腎皮質機能のモニタリングが求められます。外来で慢性肝疾患の患者が喘息治療でアニュイティを使用しているケースでは、処方している科と肝臓専門科が連携して経過を見る体制が理想的です。

長期・高用量の全身性ステロイドから本剤にスイッチした患者では、副腎皮質機能が低下した状態のまま推移していることがあります。外傷や手術、重症感染症などのストレス時に副腎クリーゼが顕在化するリスクがあるため、急性期対応の際はステロイドカバーを必要とするかを確認することが不可欠です。

参考：KEGG医薬品情報「アニュイティ 添付文書全文」（薬物動態・特定患者への注意含む）
https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066856

アニュイティの副作用リスクを高める「薬物相互作用」：CYP3A4阻害薬との組み合わせ

アニュイティに含まれるFFは主としてCYP3A4（シトクロームP450 3A4）によって代謝されます。このため、CYP3A4阻害作用を持つ薬剤と併用した場合、FFの血中濃度が上昇し、全身性ステロイド様副作用が出現するリスクが生じます。これは見逃せません。

添付文書の「10.2 併用注意」には、代表的なCYP3A4阻害薬として以下が挙げられています。

• 💊 リトナビル（HIV治療薬・COVID-19治療薬パキロビッドの成分の一つ）
• 💊 ケトコナゾール（抗真菌薬、経口剤は国内未発売）
• 💊 エリスロマイシン（マクロライド系抗生物質）

中でも近年、臨床上で特に注意が必要なのはリトナビルとの組み合わせです。新型コロナウイルス感染症の経口治療薬として広く普及したパキロビッド（ニルマトレルビル/リトナビル）の投与期間中に、アニュイティを継続使用していた患者でFFの血中濃度が上昇し、クッシング症候群様の症状や医原性副腎不全が報告されるケースが海外ではすでに示されています。

臨床試験データでも、ケトコナゾールとの併用によりFFのAUC0-24が36%、Cmaxが33%増加したことが確認されています（外国人データ）。これは体の中でアニュイティが通常より約1.3〜1.4倍多く作用するのと等しく、全身性ステロイド副作用の発現リスクが実質的に高まります。

患者の持参薬確認や、他科から新たに処方が追加される際の確認が副作用予防の第一歩です。特に呼吸器科と感染症科・内科などが関与する複合的な治療ケースでは、アニュイティ使用中の相互作用チェックをルーティン化することが求められます。薬剤師との積極的な連携が、この種のリスクを早期に察知する実際的な対策として有効です。

参考：今日の臨床サポート「アニュイティ100μgエリプタ30吸入用・他 添付文書 相互作用情報」
https://clinicalsup.jp/jpoc/drugdetails.aspx?code=66856

アニュイティの副作用を最小化する患者指導と現場での実践ポイント

ここまでの各副作用の知識を、実際の患者指導の場でどのように活かすかを整理します。

医療従事者として最初に確認すべきは、患者がアニュイティを「正しく吸えているか」という点です。エリプタはドライパウダー製剤（DPI）であり、吸入力が不十分だと薬剤が十分に気道に到達せず、代わりに口腔・咽頭に過剰に沈着して副作用リスクを高めます。GSKが提供している「エリプタトレーナー」という練習器具を活用して、吸入が正確にできているか音で確認する方法が現場では実用的です。

副作用指導のチェックポイントとして、以下を抑えると患者への説明が体系的になります。

• ✅ 吸入直後の2段階うがい（ブクブク→ガラガラを2〜3回）を毎回行っているか
• ✅ うがいの水を飲み込まず吐き出しているか
• ✅ 吸入前に口腔内を少量の水で湿らせているか（嗄声・カンジダ予防の上乗せ効果）
• ✅ 1日1回の吸入を忘れた際に2回分を一度に吸っていないか
• ✅ 自己判断で突然中止していないか（中止による喘息急性増悪リスク）
• ✅ 新たに処方された薬（特にHIV治療薬、マクロライド系抗生物質）がないか

これだけ覚えておけばOKです。

口腔カンジダ症が発症した場合は、フルコナゾールなどの抗真菌薬による局所治療を行いながら、吸入手技とうがいの徹底を再指導します。症状が繰り返す場合や嗄声が改善しない場合には、デバイスをpMDI製剤（例：オルベスコ）に変更することで局所沈着パターンが変わり、副作用が改善することがあります。

副作用管理は単なる指導ではなく、患者のアドヒアランスを維持するための重要な要素です。「副作用があるから薬を勝手にやめる」という行動を防ぐには、事前に「こういう副作用が出ることがあるが、うがいで防げる・改善できる」と具体的に伝えておく先手管理の姿勢が有効です。

参考：葛西・横山内科クリニック「アニュイティ【喘息治療薬】呼吸器内科専門医による解説」
https://www.kasai-yokoyama.com/media/asthma/540/

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