関節リウマチの症状から最新の治療薬まで、医療従事者向けに詳細に解説しています。変形予防のための早期介入や生物学的製剤の選択など、臨床現場で役立つ情報を網羅していますが、患者さんごとに最適な治療戦略はどう選択すべきでしょうか？
扁桃炎2週間治らない原因と慢性化の対処法
扁桃炎が2週間以上続く原因には細菌感染の重症化、免疫力低下、合併症の発症などがあります。慢性扁桃炎への進行や扁桃周囲膿瘍のリスクも。適切な診断と治療が重要ですが、なぜ治らないのでしょうか？
扁桃炎が2週間以上治らない主要な原因の一つは、原因菌の特定不足と抗生物質耐性の問題です。一般的な扁桃炎の原因となる細菌には以下があります。
抗生物質耐性菌による感染では、第一選択薬のペニシリン系抗生物質が効果を示さず、治療期間が大幅に延長します。特に、MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による扁桃炎では、バンコマイシンやリネゾリドなどの強力な抗生物質が必要となり、治療に2-3週間を要することもあります。
また、混合感染も治療困難な要因です。細菌とウイルスの同時感染、または複数の細菌による感染では、単一の抗生物質では十分な効果が得られません。血液検査でのCRP値や白血球数の継続的な上昇は、このような複雑な感染パターンを示唆します。
さらに、患者の服薬コンプライアンス不良も治療失敗の重要な要因です。症状が軽快すると自己判断で抗生物質の服用を中断する患者が多く、これにより細菌が完全に除菌されず再発・遷延化を招きます。
急性扁桃炎が2週間以上続く場合、慢性扁桃炎への移行を強く疑う必要があります。慢性扁桃炎は扁桃の炎症が3ヶ月以上持続する病態で、以下の特徴的な病理学的変化を示します。
病理学的変化の特徴：
慢性扁桃炎では「慢性期」と「急性増悪期」を繰り返します。慢性期には軽度の咽頭違和感や微熱程度の症状しか示さないことが多いため、患者は治ったと誤解しがちです。しかし、年に4-8回の急性増悪を繰り返し、その度に高熱や激しい咽頭痛が出現します。
興味深いことに、慢性扁桃炎患者の扁桃組織からは、正常扁桃では検出されないバイオフィルム形成菌が高頻度で分離されます。バイオフィルムは細菌が形成する保護膜で、抗生物質の浸透を阻害し治療抵抗性を生み出します。これが慢性扁桃炎が治りにくい理由の一つです。
また、慢性扁桃炎では扁桃病巣感染症のリスクが高まります。扁桃から遠隔臓器への細菌や免疫複合体の播種により、以下のような疾患を併発する可能性があります。
これらの合併症は扁桃炎の症状とは独立して進行するため、診断が困難になることがあります。
扁桃炎が2週間以上治らない場合に最も懸念される合併症は、扁桃周囲炎から扁桃周囲膿瘍への進展です。これらは頭頚部の深頸部感染症として分類される重篤な病態で、迅速な診断と治療を要します。
扁桃周囲炎の臨床的特徴：
扁桃周囲膿瘍に進展すると、以下の危険な症状が出現します。
CT検査では膿瘍腔の形成が確認でき、造影剤使用により周囲組織への炎症波及の程度を評価できます。MRI検査はより詳細な軟部組織のコントラストを提供し、膿瘍と周囲組織の鑑別に優れています。
治療は緊急的な外科的ドレナージが必要です。経口的アプローチでの切開排膿が第一選択ですが、膿瘍が深部に及ぶ場合は経頸部アプローチが必要になることもあります。同時に、広域スペクトラム抗生物質の静脈内投与を行います。
さらに稀な合併症として、Lemierre症候群があります。これは扁桃炎に続発する敗血症性血栓性静脈炎で、内頸静脈血栓症と多臓器への敗血症性塞栓を特徴とします。若年成人に多く、死亡率は5-15%と高率です。診断には造影CT検査が有用で、内頸静脈の血栓形成と肺野の多発性結節陰影が特徴的所見となります。
扁桃炎の遷延化には宿主側の免疫学的要因が深く関与しています。扁桃は粘膜関連リンパ組織（MALT）の重要な構成要素で、獲得免疫の成熟に重要な役割を果たしています。
免疫機能低下の要因：
特に注目すべきは、慢性扁桃炎患者では扁桃組織内のTh1/Th2バランスの異常が報告されていることです。正常な扁桃ではTh1優位の免疫応答により細菌感染を効果的に制御しますが、慢性扁桃炎ではTh2優位となり、細菌に対する殺菌能力が低下します。
また、扁桃陰窩の解剖学的特徴も感染の遷延化に関与します。扁桃陰窩は深い襞構造を持ち、食物残渣や細菌が蓄積しやすい環境にあります。特に成人では扁桃陰窩の拡張が進行し、慢性的な細菌の住み着き（bacterial colonization）が生じやすくなります。
さらに、遺伝的素因も重要です。HLA-DR4、HLA-DQ8などの特定のHLAハプロタイプを持つ個体では、反復性扁桃炎のリスクが高いことが報告されています。これは扁桃炎に対する免疫応答の個体差を示唆しており、治療抵抗性の扁桃炎の一因となっている可能性があります。
2週間以上治らない扁桃炎に対する治療戦略は、従来のアプローチを見直し、より個別化された治療が必要です。
薬物療法の最適化：
第一選択薬が効果不十分な場合、細菌培養と薬剤感受性試験の結果に基づく抗生物質の変更が重要です。しかし、扁桃炎では嫌気性菌の関与も多く、通常の培養では検出されない場合があります。このような場合、以下の抗生物質が有効です。
ステロイド薬の併用も考慮されます。プレドニゾロン0.5-1.0mg/kg/日の短期投与により、扁桃の炎症性浮腫を軽減し、抗生物質の組織移行性を改善できます。ただし、免疫抑制作用による感染増悪のリスクもあるため、慎重な適応判断が必要です。
外科的治療の適応：
薬物療法に抵抗性の扁桃炎では、外科的治療が根治的な選択肢となります。口蓋扁桃摘出術（tonsillectomy）の適応は以下の通りです。
手術は全身麻酔下で行われ、手術時間は約1時間、入院期間は7-10日程度です。術後出血のリスクがあるため、術後24-48時間は厳重な観察が必要です。
近年、扁桃摘出術の代替として扁桃陰窩洗浄術も注目されています。これは外来で施行可能な低侵襲手術で、扁桃陰窩に蓄積した膿栓や細菌を機械的に除去する方法です。扁桃摘出術ほどの根治性はありませんが、症状の軽減と感染の頻度減少に効果があります。
治療効果の評価には、症状の改善だけでなく、CRP値の正常化、扁桃の肉眼的所見の改善、細菌培養の陰性化を総合的に判断することが重要です。また、扁桃病巣感染症の合併が疑われる場合は、関連する臓器機能の評価も継続的に行う必要があります。
医療従事者向けの専門的な治療ガイドラインについては、日本耳鼻咽喉科学会の診療指針を参照することが推奨されます。
日本耳鼻咽喉科学会による扁桃炎の最新診療指針と治療プロトコール