夜尿症の原因と症状
夜尿症の基本理解
👶
小児期の特徴
抗利尿ホルモン分泌不足と膀胱機能未熟性が主な原因
🧑
成人期の特徴
加齢や自律神経障害、基礎疾患による二次性夜尿症
🔬
診断のポイント
年齢別診断基準と適切な検査選択が重要
夜尿症の小児期における原因と発症メカニズム
夜尿症は5歳以上の小児において、1ヶ月に1回以上の夜間尿失禁が3ヶ月以上持続する状態と定義されます。小児夜尿症の発症率は7歳児で約10％、その後年間約15％ずつ自然治癒し、成人に至るまでにほぼ全例が治癒するとされています。
小児夜尿症の3大原因
- 抗利尿ホルモン分泌不足による夜間多尿：通常、夜間睡眠中は抗利尿ホルモンの分泌が増加し、尿量が昼間の60％程度に減少します。この機能が未発達の場合、夜間尿量が膀胱容量を超えて夜尿が発生します。
- 膀胱機能の未熟性：自律神経の作用により、夜間は膀胱容量が昼間の1.5～2倍に増加するのが正常です。しかし、排尿抑制機構の未熟性により膀胱容量が十分に拡張されない場合があります。
- 睡眠覚醒障害：小児は生理的に睡眠が深く、膀胱充満による尿意で覚醒することが困難です。特にノンレム睡眠中に尿失禁が多く認められます。
病型分類と臨床的意義
小児夜尿症は夜間尿量と膀胱容量のバランスから以下の3型に分類されます。
- 多尿型（約33％）：夜間尿量が多い（6-9歳で200ml以上、10歳以上で250ml以上）
- 膀胱型（約33％）：膀胱容量が小さい（最大尿量/体重が5ml/kg以下）
- 混合型（約33％）：多尿と膀胱容量減少の両方を認める
この分類は治療方針決定において重要で、多尿型には抗利尿ホルモン薬、膀胱型には抗コリン薬やアラーム療法、混合型にはこれらの併用療法が選択されます。
遺伝的要因の影響
両親のどちらかに夜尿症の既往がある場合、40％の小児に夜尿症が発症するとされていますが、明確な原因遺伝子は特定されていません。男女比は約2：1で男児に多く認められます。
夜尿症の成人期における原因と病態
成人の夜尿症は、小児期からの持続（一次性）と、一度治癒した後の再発（二次性）に分類され、その頻度は0.5～2％とされています。成人夜尿症は基礎疾患による二次性が多く、適切な原因検索が重要です。
加齢による生理機能の変化
- 骨盤底筋の弛緩：直腸や膀胱を支える骨盤底筋が加齢により弛緩し、尿漏れを起こしやすくなります。特に女性は妊娠・出産による骨盤底筋損傷と尿道の短さにより、男性より高リスクです。
- 動作の緩慢化：睡眠中の尿意による覚醒があっても、加齢による動作の遅れでトイレまで間に合わないケースが増加します。
自律神経系の障害
自律神経は膀胱の収縮・拡張、尿道の開閉をコントロールしており、その障害により以下の病態が生じます。
- 膀胱容量の減少：夜間の膀胱弛緩が不十分となり、尿貯留量が減少
- 排尿反射の異常：膀胱収縮の制御不全による切迫性尿失禁
- 抗利尿ホルモン分泌異常：睡眠の質低下により夜間の尿量調節が困難
基礎疾患による二次性夜尿症
成人夜尿症の背景には以下の疾患が潜在することがあります。
泌尿器疾患
内分泌・代謝疾患
その他の疾患
- 睡眠時無呼吸症候群：睡眠の質低下による抗利尿ホルモン分泌異常
- 便秘：直腸内容物による膀胱圧迫
生活習慣要因
- アルコール摂取：利尿作用と水分過剰摂取による夜間多尿
- カフェイン摂取：コーヒー、緑茶の利尿効果
- 睡眠リズム障害：不規則な就寝時間による抗利尿ホルモン分泌異常
夜尿症の初期症状と診断基準
夜尿症の診断は年齢により基準が異なり、適切な評価により治療方針を決定する必要があります。
年齢別診断基準
小児夜尿症
- 5歳以上で月1回以上の夜間尿失禁が3ヶ月以上持続
- 日中の排尿コントロールは正常
- 器質的疾患の除外が必要
成人夜尿症
- 成人期における夜間睡眠中の無意識な排尿
- 一次性：小児期からの持続
- 二次性：一度治癒後の再発（より多い）
症状の特徴と臨床的意義
夜尿の頻度と重症度
小児における治療適応の目安。
| 年齢 |
毎晩 |
週半分程度 |
週1-2回 |
| 4-5歳 |
生活指導 |
経過観察 |
経過観察 |
| 6-7歳 |
治療必要 |
生活指導または治療 |
生活指導 |
| 8歳以上 |
治療必要 |
治療必要 |
治療必要 |
随伴症状の評価
- 昼間尿失禁の合併：膀胱過活動の可能性が高く、夜尿症治療より優先
- 便秘の有無：骨盤内臓器の相互作用により膀胱機能に影響
- 睡眠時の覚醒状況：尿失禁後の覚醒は治癒時期が近いサイン
心理社会的影響
夜尿症は以下の心理的影響を与える可能性があります。
- 自己評価の低下と羞恥心
- 社会活動（宿泊行事など）への参加回避
- 家族関係のストレス
- 学習意欲の低下
これらの影響は特に小学校入学後に顕著となり、早期の適切な対応が重要です。
鑑別すべき病態
器質的疾患の除外
- 尿路感染症：発熱、頻尿、排尿時痛を伴う
- 尿路奇形：超音波検査による評価
- 脊椎二分症：神経学的所見の確認
機能的疾患
- 便秘症：腹部触診、排便習慣の聴取
- 睡眠障害：睡眠時無呼吸症候群の評価
- 精神的ストレス：心理社会的背景の評価
夜尿症の検査方法と鑑別診断
夜尿症の適切な診断には系統的な検査アプローチが必要です。特に成人例では基礎疾患の除外が重要となります。
基本的な検査項目
尿検査
- 尿タンパク、尿糖、尿沈査の評価
- 尿浸透圧・尿比重による尿濃縮能の評価
- 尿培養：尿路感染症の除外
夜間尿量測定
おむつ重量測定による夜間尿量の算出が病型分類に必須です。
- 夜尿時のおむつ重量変化＋起床時尿量＝夜間尿量
- 6-9歳：200ml以上で多尿型
- 10歳以上：250ml以上で多尿型
膀胱機能評価
- 最大膀胱容量測定：ぎりぎりまで我慢した時の尿量
- 膀胱容量（ml）÷体重（kg）≦5の場合、膀胱型を疑う
- 排尿記録（排尿日誌）による排尿パターンの評価
専門的検査
画像検査
- 腹部超音波検査：腎臓、膀胱の形態評価、残尿測定
- 脊椎MRI：脊髄係留症候群の除外（適応がある場合）
- 膀胱造影：膀胱尿管逆流症の評価（反復性尿路感染がある場合）
尿流動態検査（ウロダイナミクス）
成人や難治例において以下の評価を行います。
- 膀胱内圧測定
- 尿流率測定
- 筋電図検査（必要に応じて）
内分泌検査
- 抗利尿ホルモン（ADH）測定：夜間分泌リズムの評価
- 血糖値、HbA1c：糖尿病の除外
- 甲状腺機能検査：甲状腺機能亢進症の除外
睡眠評価
睡眠時無呼吸症候群が疑われる場合。
- 睡眠ポリグラフィー（PSG）：睡眠の質と無呼吸の評価
- 簡易睡眠検査：在宅での睡眠時無呼吸評価
問診のポイント
小児における重要な問診項目
- 出生歴、発達歴
- 家族歴（両親の夜尿症既往）
- 排便習慣（便秘の有無）
- 水分摂取パターン
- 睡眠習慣と環境
- 心理社会的ストレス
成人における重要な問診項目
- 既往歴（糖尿病、脳血管障害、脊椎疾患）
- 服薬歴（利尿薬、睡眠薬）
- 飲酒習慣
- 職業（夜勤の有無）
- 妊娠・出産歴（女性）
鑑別診断のアルゴリズム
- 年齢による一次スクリーニング
- 5歳未満：生理的現象として経過観察
- 5歳以上：夜尿症として評価開始
- 器質的疾患の除外
- 病型分類
- 夜間尿量測定
- 膀胱容量評価
- 多尿型/膀胱型/混合型の決定
- 基礎疾患の検索（特に成人）
- 糖尿病、甲状腺疾患
- 睡眠時無呼吸症候群
- 泌尿器科疾患
日本小児泌尿器科学会の診療ガイドラインに詳細な診断基準が記載されています。
https://jspu.jp/ippan_012.html
夜尿症の医療従事者向け診療指針
夜尿症の診療において、医療従事者が留意すべき点は多岐にわたります。特に患者・家族への適切な情報提供と心理的支援が治療成功の鍵となります。
診療における基本姿勢
患者・家族への教育的アプローチ
- 疾患の正しい理解促進：夜尿症は疾患であり、本人の意思や躾の問題ではないことを明確に説明
- 自然治癒率の説明：年間約15％の自然治癒率があることを伝え、過度な不安を軽減
- 治療効果の期待値設定：治療により治癒率が2-3倍向上することを説明
心理的配慮の重要性
小児の心理発達において、夜尿症は以下の影響を与える可能性があります。
- 6歳頃から羞恥心が発達し、自己評価に影響
- 宿泊行事への参加阻害
- 家族内でのストレス増大
これらの心理的影響を最小化するため、以下の配慮が必要です。
- 責任追及を避け、協力的な治療姿勢を促進
- 学校行事への積極的参加を推奨
- 改善の兆候を積極的に評価し、モチベーション維持
年齢別治療戦略
小児期（5-12歳）
治療開始の判断基準。
- 本人や家族が困っている
- 小学校入学後の社会的支障
- 月2回以上の夜尿（治療効果が期待できる頻度）
治療の優先順位。
- 生活指導（基本的な生活習慣の改善）
- 病型に応じた薬物療法
- アラーム療法（効果的だが継続困難な場合あり）
成人期
- 基礎疾患の積極的検索
- QOL（生活の質）への影響評価
- 社会生活（職業、人間関係）への配慮
生活指導の具体的内容
水分摂取の管理
- 1日総水分量は適正量を維持（脱水は避ける）
- 夕方以降の水分制限：就寝2-3時間前から制限
- カフェイン含有飲料の制限：コーヒー、緑茶、コーラ等
排尿習慣の改善
- 規則的な排尿：2-3時間間隔
- 就寝前の確実な排尿
- 排尿時の正しい姿勢（特に女児）
便通の管理
- 便秘は膀胱容量減少の原因
- 食物繊維の摂取促進
- 規則的な排便習慣の確立
睡眠環境の整備
- 規則的な就寝時間
- 睡眠の質向上（室温、騒音対策）
- 過度な深睡眠を避ける工夫
薬物療法の選択基準
病型別薬物選択
- 多尿型：デスモプレシン（抗利尿ホルモン薬）
- 夜間尿量減少効果
- 水中毒のリスクに注意
- 膀胱型：抗コリン薬（オキシブチニン等）
- 膀胱容量増大効果
- 便秘、口渇の副作用に注意
- 混合型：併用療法または効果の高い薬剤から開始
薬物療法の注意点
- 効果判定期間：最低4週間は継続評価
- 段階的減量：急激な中止は避ける
- 副作用モニタリング：定期的な評価が必要
アラーム療法の適応と指導
アラーム療法は夜尿症治療の重要な選択肢です。
- 適応：6歳以上、モチベーションが高い家族
- 効果率：3ヶ月で約60％
- 指導のポイント：正しい装着方法、アラーム後の対応
多職種連携の重要性
夜尿症診療には以下の職種との連携が効果的です。
- 小児科医：総合的な成長発達評価
- 泌尿器科医：専門的検査・治療
- 臨床心理士：心理的支援
- 学校保健師：学校生活への配慮
- 薬剤師：服薬指導と副作用モニタリング
治療効果の評価指標
客観的評価
- 夜尿回数の減少（50％以上の減少を改善とする）
- 連続乾燥夜数の増加
- 覚醒能力の改善
主観的評価
- 患者・家族のQOL改善
- 学校生活への参加状況
- 心理的負担の軽減
長期的フォローアップ
夜尿症は長期的な疾患であり、以下の点でのフォローアップが重要です。
- 治療中断後の再発率モニタリング
- 思春期への移行期の心理的支援
- 成人期への移行時の専門科紹介
診療ガイドラインの活用
日本小児泌尿器科学会、日本泌尿器科学会のガイドラインを参考に、エビデンスに基づいた診療を実施することが重要です。また、国際的なガイドライン（ICCS: International Children's Continence Society）との整合性も考慮すべきです。
成人夜尿症に関する詳細な診療指針については、日本泌尿器科学会のガイドラインが参考になります。
https://www.urol.or.jp/