後天性免疫不全症候群（AIDS）は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染によって引き起こされる免疫系の機能障害です。HIVはCD4陽性Tリンパ球やマクロファージに感染し、徐々に免疫系を破壊していきます。厚生労働省の定義によれば、「レトロウイルスの一種であるヒト免疫不全ウイルスの感染によって免疫不全が生じ、日和見感染症や悪性腫瘍が合併した状態」とされています。
本疾患の理解と適切な対応は、早期発見・早期治療の観点からも非常に重要です。医療従事者として、HIV感染症の病態生理、症状の進行過程、最新の治療法について正確な知識を持つことが、患者の予後改善に直結します。
世界では2012年末時点でHIV感染症者は約3,530万人と推計されており、日本においても感染者数は増加傾向にあります。特に同性間性的接触による感染が7割を超えていますが、感染経路は性的接触（同性間、異性間）、母子感染、静注等（注射針の共用、献血を含む薬剤汚染等）に大別されます。
後天性免疫不全症候群の経過は、大きく3つの段階に分けられます。最初の段階である急性感染期は、HIV感染成立の1～2週間後から始まり、数日～10週間程度継続します。この時期には、10^6コピー/mLを超える急激なHIV血症とCD4陽性Tリンパ球数の低下が認められます。
急性感染期の主な症状は以下の通りです。
これらの症状はインフルエンザや伝染性単核球症に類似しているため、この段階でHIV感染を見逃されることも少なくありません。症状の程度は無自覚から無菌性髄膜炎に至るまで様々ですが、多くの場合は自然に軽快します。
しかし、この初期症状が現れている間にもHIVは体内で増殖を続け、免疫系への攻撃を開始しています。この段階で検査を受けることで、早期発見・早期治療につながる可能性が高まります。
HIVの主な標的はCD4陽性Tリンパ球です。これらの細胞はウイルスの増殖によって死滅するだけでなく、HIVのVprタンパクの作用によりアポトーシス（細胞死）に陥りやすくなります。また、非感染CD4陽性Tリンパ球も様々なメカニズムで死滅するため、全体としてCD4陽性Tリンパ球数が徐々に減少していきます。
CD4陽性Tリンパ球数の減少に伴い、免疫機能の低下が進行し、健康な人では問題にならない微生物による「日和見感染症」が発症するようになります。CD4陽性リンパ球数によって、発症しやすい日和見感染症が異なります。
【CD4陽性リンパ球数と主な日和見感染症】
| CD4陽性リンパ球数 | 主な日和見感染症 |
|---|---|
| 500/mm³以下 | 結核、帯状疱疹など |
| 200/mm³以下 | ニューモシスティス肺炎、トキソプラズマ脳炎など |
| 50/mm³以下 | サイトメガロウイルス感染症、全身性非定型抗酸菌感染症など |
ニューモシスティス肺炎（カリニ肺炎）は、AIDS患者に最も頻繁に見られる日和見感染症の一つで、乾性咳嗽、発熱、呼吸困難などの症状を特徴とします。この肺炎は致命的になる可能性がありますが、早期発見と適切な治療によって管理可能です。
また、カンジダ症も一般的な日和見感染症で、口腔内や食道、時には全身に広がることもあります。サイトメガロウイルス感染症は、特にCD4陽性リンパ球数が50/mm³を下回ると発症リスクが高まり、網膜炎、胃腸炎、脳炎などを引き起こす可能性があります。
日和見感染症の管理には、原因微生物に対する特異的治療とともに、抗レトロウイルス療法（ART）による免疫機能の回復が重要です。特に初期段階での適切な診断と治療は、日和見感染症の予防と管理において極めて重要な役割を果たします。
後天性免疫不全症候群の治療において、抗レトロウイルス療法（ART）は中心的な役割を果たしています。ARTは複数の抗HIV薬を組み合わせることで、HIVの複製サイクルの異なる段階を標的とし、ウイルスの増殖を効果的に抑制します。
現在のARTの主な目標は以下の通りです。
治療開始のタイミングについては、現在では診断後早期からの治療開始が推奨されています。特に小児の場合、CD4陽性Tリンパ球数や分画に関わらず、1歳未満では直ちに治療開始が考慮されます。
ARTの進展により、HIV感染者の予後は劇的に改善しました。適切な治療を受け、服薬アドヒアランス（治療への遵守）を維持することで、HIV感染者の多くは健康な生活を送り、ほぼ正常な余命を期待できるようになりました。
しかし、ARTには副作用の問題も存在します。初期の抗HIV薬に比べ、現代の薬剤は副作用が少なくなっているものの、消化器症状（吐き気、下痢など）、代謝異常（脂質異常症、骨密度低下など）、腎機能障害などが依然として問題となることがあります。これらの副作用管理は、長期的な治療成功に不可欠な要素です。
近年の治療の進歩として注目されるのが、長時間作用型注射薬の開発です。従来の毎日の経口薬に代わり、1～2ヶ月に1回の注射で効果を維持できる薬剤が登場し、服薬アドヒアランスの向上に貢献しています。
後天性免疫不全症候群の治療が進歩し長期生存が可能になった現在、患者のQOL向上と長期的な健康管理が重要な課題となっています。HIV感染症は慢性疾患となり、生涯にわたる管理が必要です。
長期管理において重要な点は以下の通りです。
長期管理においては、定期的な検査によるモニタリングが不可欠です。特にCD4陽性Tリンパ球数とHIV RNA量の測定は治療効果判定の基本となります。また、薬剤耐性検査や薬物血中濃度測定も、治療失敗時や副作用出現時には重要な情報を提供します。
HIV感染者の高齢化に伴い、加齢関連疾患への対応も重要になってきています。HIV感染者は非感染者に比べて心筋梗塞、骨粗鬆症、腎疾患などのリスクが高いとされており、これらの疾患に対する予防的アプローチが求められます。
栄養管理も重要な要素であり、適切な栄養摂取は免疫機能の維持と薬剤の効果最大化に寄与します。特に微量栄養素（亜鉛、セレン、ビタミンDなど）の適切な摂取が推奨されています。
免疫再構築症候群（Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS）は、後天性免疫不全症候群の治療において重要だが比較的見落とされやすい合併症です。ARTによって免疫機能が急速に回復する過程で、潜在していた病原体に対する過剰な免疫応答が引き起こされる現象を指します。
IRISは主に以下の2つのパターンで発生します。
IRISは以下のような免疫学的メカニズムで発生します。
IRIS発症のリスク因子としては、ART開始前のCD4陽性Tリンパ球数が著しく低い（<50/mm³）、HIV RNA量が高い、ART開始後のCD4陽性Tリンパ球数の回復が急速、日和見感染症の治療開始からART開始までの期間が短いなどが挙げられます。
IRISの診断は難しく、他の病態（治療失敗、薬剤の副作用、新たな感染症など）との鑑別が重要です。診断には以下の条件を考慮します。
IRISの管理において最も重要なのは、ARTの継続です。多くの場合、IRISは一過性であり、免疫系が平衡状態に達すると自然に改善します。しかし、重症例では以下の対応が必要となることがあります。
IRIS予防のためには、重症の日和見感染症（特に結核、クリプトコッカス髄膜炎）がある場合は、これらの治療を開始してから2～8週間後にARTを開始するという段階的アプローチが有効です。また、CD4陽性Tリンパ球数が極めて低い患者では、IRISリスクを念頭に置いた注意深いモニタリングが必要です。
免疫再構築症候群（IRIS）の診断と管理に関するガイドライン
後天性免疫不全症候群の治療において、IRISの理解と適切な管理は、患者の長期予後を改善する上で極めて重要な要素となっています。特に、早期診断と適切な対応により、IRISによる重篤な合併症を最小限に抑えることができます。