薬剤感受性SRの判定基準と臨床での正しい読み方・活用法

薬剤感受性SRの判定基準と臨床での正しい読み方・活用法

S（感性）と判定された抗菌薬でも、あなたの選択が患者の治療失敗につながることがあります。

薬剤感受性SRとはMICとブレイクポイントで決まる判定カテゴリ

薬剤感受性検査の結果として報告されるS（感性：Susceptible）・I（中間：Intermediate）・R（耐性：Resistant）は、最小発育阻止濃度（MIC：Minimum Inhibitory Concentration）という数値をブレイクポイントという基準値に照らし合わせて分類したカテゴリです。

MICとは、試験管内で菌の発育を阻止するために必要な抗菌薬の最低濃度（μg/mL）のことを指します。数値が小さいほど少量の抗菌薬で菌の増殖を抑えられる、すなわち試験管内での抗菌力が強いことを意味します。ただし、MIC値が低いからといって必ずしも臨床効果が高いとは限りません。これは重要なポイントです。

各カテゴリの解釈は以下のとおりです。

• 🟢 S（感性）：推奨される投与方法・投与量で体内に到達しうる抗菌薬濃度にて、菌の増殖を阻止でき、治療による臨床効果が期待できる状態
• 🟡 I（中間）：SとRの中間にあり、一般的には治療薬として第一選択には選ばない区分。検査誤差を吸収する「緩衝帯」としての役割も持つ
• 🔴 R（耐性）：通常の投与スケジュールでは体内到達濃度で菌の増殖を阻止できず、臨床的な治療効果が期待できない状態

ブレイクポイントは菌種・感染症・抗菌薬の3要素によって異なります。例えばアンピシリンのS判定のブレイクポイントは、腸内細菌科細菌では「≦8 μg/mL」ですが、ヘモフィルスでは「≦1 μg/mL」と大きく異なります（CLSI基準）。つまり、同じ抗菌薬であっても菌種によってSと判定される基準値が変わるということです。

日本の臨床検査室では、米国のCLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute：米国臨床検査標準委員会）が公表するブレイクポイントが広く採用されています。CLSIのブレイクポイントは毎年アップデートされるため、使用しているシステムが最新版に対応しているか確認することが基本です。

参考：JANISによる薬剤感受性検査結果の読み方と活用方法（順天堂大学・三澤氏講演資料）
厚生労働省JANIS：よく分かる！薬剤感受性検査結果の読み方と活用方法（PDF）

薬剤感受性検査でS判定でも治療が失敗する3つの理由

「S＝使ってよい薬」という理解は間違ってはいませんが、不十分です。これが基本です。臨床において、S判定が得られているにもかかわらず治療に失敗するケースが一定数存在します。その背景には、以下の3つの重要な要因があります。

① inoculum effect（菌量依存的MIC上昇）

感受性試験では一定の菌量（通常、1～2×10⁵ CFU/mL程度）を使って検査を行います。しかし、実際の感染巣では菌量がそれよりはるかに多い場合があり、菌量が増えるとMICが高くなる「inoculum effect」が起きることがあります。特にβ-ラクタマーゼを産生する菌株や、KPC型カルバペネマーゼを産生する肺炎桿菌ではこの現象が顕著です。試験管上でSと出ていても、膿瘍や重症感染では実際の効果が低下するリスクがあります。

② ヘテロ耐性（Heteroresistance）

ヘテロ耐性とは、感受性と判定された菌株の集団の中に、少数ながら耐性能力を持つ亜集団が混在している状態です。通常の薬剤感受性試験ではこの亜集団を検出できず、S判定が返ってくることがあります。ディスク拡散法などの簡便な手法では、ヘテロ耐性を「感受性」と誤判定するリスクが特に高いと報告されています（Lancet, 2025年2月）。

抗菌薬を投与すると感受性菌が死滅し、耐性亜集団だけが生き残って増殖します。これが治療中の耐性化や、治療成功後の再発につながります。大腸菌血流感染症ではこの点が近年特に注目されています。

③ 感染臓器への移行性の問題

S判定は「血中・組織に到達する推奨通常投与量での濃度」を基準に設定されています。ただし、肺や骨・脳脊髄液などへの移行率は抗菌薬によって大きく異なります。意外ですね。例えば、バンコマイシンは肺への移行性が低いため、MRSA肺炎では血液感染症に比べて治療効果が落ちやすいことが知られています。S判定の前提となる投与量と実際の感染臓器への移行率がズレると、in vitroではSでも臨床効果が不十分になります。

薬剤感受性検査のMIC値とPK-PD理論を抗菌薬選択に活かす方法

S・I・Rというカテゴリ判定だけでなく、MICの数値そのものに注目することが、より精度の高い抗菌薬選択につながります。つまりMICの数値が条件です。

PK（薬物動態：Pharmacokinetics）とPD（薬力学：Pharmacodynamics）を組み合わせたPK-PD理論は、抗菌薬の効果を最大化するための投与設計に欠かせない考え方です。抗菌薬は作用の種類によって、主に以下の3タイプに分類されます。

タイプ	指標	代表的な抗菌薬
時間依存型	%T>MIC（MIC超の時間の割合）	β-ラクタム系（ペニシリン・セフェム・カルバペネム）
濃度依存型	Cmax/MIC（最高血中濃度/MIC）	アミノグリコシド系、キノロン系
AUC依存型	AUC/MIC（曲線下面積/MIC）	バンコマイシン、フルオロキノロン系

バンコマイシンはAUC/MICで効果が規定されます。MIC値が1 μg/mLのMRSAと2 μg/mLのMRSAでは、同じSの範囲内（CLSI基準でSは≦2 μg/mL）であっても、AUC/MICの値は単純に計算して半分になります。同じS判定でも、MIC 1と2では治療効果に明確な差があります。これはMRSAに対するバンコマイシン治療で実際に問題になっており、「MIC creep」（年々MICが上昇する傾向）とあわせて、治療有効性が低下しているという報告が複数あります。

こうした背景から、MRSAの重症感染では、S判定内であっても「MICの具体的な数値を確認する」ことが推奨されています。MIC 2 μg/mLの場合はバンコマイシン以外の抗MRSA薬（ダプトマイシン、リネゾリドなど）への変更も検討する必要があります。日本感染症学会が公表している「MRSA感染症の診療ガイドライン2024年版」でも同様の考え方が示されています。

参考：ブレイクポイントの臨床応用とPK-PD（日本感染症学会）
日本感染症学会：ブレイクポイントの臨床応用を考える ①フルオロキノロン剤（PDF）

薬剤感受性検査でSDD（用量依存的感性）が意味することと臨床対応

近年の感受性判定カテゴリに加わった「SDD（Susceptible-Dose Dependent：用量依存的感性）」は、多くの医療従事者にとって見慣れない表記かもしれません。これは使えそうです。SDDとは、「より高用量の投与計画を組むことで臨床効果が期待できる」という区分です。S判定とR判定の中間に近い位置にありますが、Iとは異なります。

具体的には、腸内細菌科細菌に対するセフェピム（CFPM）がその代表例です。CLSIのCFPMブレイクポイントでは、S（感性）がMIC≦2 μg/mL（12時間ごとに1 gの投与が前提）であり、SDD区分はMIC 4〜8 μg/mLに設定されています。SDD区分の結果が返ってきた場合は、12時間ごと1 gではなく、より高用量（例：12時間ごと2 g）の投与が前提になります。

この新しいカテゴリへの臨床現場への導入には、臨床医・薬剤師・検査技師が連携して情報を共有することが欠かせません。SDDが条件です。自動検査装置の判定システムがSDDに対応していない場合、レポート上の表示が古いままとなっているケースも起こりえます。院内の薬剤感受性検査システムがSDDを報告できているか、一度確認することをおすすめします。

また、セファゾリン（CEZ）のブレイクポイントについても注意が必要です。CLSI（2010年以降の改訂版）では、CEZのSは「≦2 μg/mL（8時間ごと2 gの投与が前提）」と投与量が明記されています。日本国内では最大承認投与量がこの前提と異なる場合があり、CLSI基準のブレイクポイントをそのまま適用することが適切でないケースが生じます。抗菌薬ごとのブレイクポイントの「前提投与量」を確認することが、感受性結果の正確な解釈への第一歩です。

薬剤感受性検査を活かすアンチバイオグラムの作り方と使い方の独自視点

薬剤感受性検査の結果を個別患者の治療に使うのと同様に、施設全体で蓄積した感受性データを表形式にまとめたのが「アンチバイオグラム」です。感染症診療において、培養結果が出る前に経験的治療薬を選択する際の重要な拠り所になります。

経験的治療に使用する抗菌薬としては、「対象とする原因菌の感性率が少なくとも80%以上」のものを選ぶことが一般的な基準とされています（感染症の重症度・臓器によっては90〜100%が要求されることもあります）。アンチバイオグラムを手元に持っておくことで、「この時期・この病棟で最も感性率が高い抗菌薬はどれか」という根拠を示せます。

作成のポイントとしては、「1年に1回更新」「患者ごとの初回分離株のみを使用（重複排除）」「30株以上のデータがある菌種のみ解析対象」という3点が感染症教育コンソーシアムのガイドラインに示されています。重要なのは、保菌検査（MRSA・VREスクリーニングなど）のデータをアンチバイオグラムに混入させないことです。保菌検査を含めると感性率が実態より高く見え、初期治療薬の選択を誤る原因になります。

ここで一般的にあまり語られない視点を紹介します。アンチバイオグラムを「外来」と「入院」で分けて作成することです。外来由来の菌と入院患者から分離される菌では、耐性パターンが大きく異なることが多く、入院患者全体のデータで作成したアンチバイオグラムを外来患者の経験的治療に適用すると、不必要に広域な抗菌薬を選択してしまうリスクがあります。層別化されたアンチバイオグラムを整備することが、AMR（薬剤耐性）対策と適正使用の両面で有効です。

また、ICU病棟別のアンチバイオグラムも有用です。ICU入室患者では多剤耐性菌のリスクが高く、一般病棟とは異なる感性率プロファイルを持つ菌が分離されます。自施設のアンチバイオグラムをすでに作成している施設でも、層別化の観点から見直してみると新たな発見があるかもしれません。

アンチバイオグラムを活用した初期治療適正化の仕組みを整えるには、感染症専門家や薬剤師、感染管理認定看護師（ICNS）との連携が現実的なアプローチです。自施設のアンチバイオグラムをJ-SIPHE（院内感染対策サーベイランス）のデータと比較することで、自院の感性率が全国水準と比べてどの位置にあるかも確認できます。

参考：感染症教育コンソーシアムによるアンチバイオグラム作成ガイドライン（AMR臨床リファレンスセンター）
アンチバイオグラム作成ガイドライン（感染症教育コンソーシアム・PDF）

薬剤感受性SRをめぐる耐性菌判定の最新注意点とMRSAやCREへの対応

薬剤感受性のS・R判定においては、測定値そのままではなく「解釈変換（カテゴリ変換）」が行われるケースがあります。結論はこれが原則です。代表的なのがMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）に対するβ-ラクタム系薬の扱いです。

MRSAではオキサシリンまたはセフォキシチンがRと判定された場合、セフェム系・ペニシリン系・カルバペネム系といったすべてのβ-ラクタム系薬の感受性結果を、たとえMIC値上はSと出ていても「R」に変換して報告します。これはMRSAが持つmecA遺伝子によるPBP2a（ペニシリン結合タンパク2a）産生を通じた耐性機構によるもので、in vitroのMIC値ではその耐性が適切に反映されないためです。感受性試験結果がS表示でも、実際の治療にβ-ラクタム系薬を選択してはなりません。

CRE（カルバペネム耐性腸内細菌科細菌）への対応も重要です。カルバペネマーゼを産生するCPE（カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌）の中には、使用するブレイクポイント（旧基準）ではSと判定されながら実際には臨床的に治療困難なケースが含まれることがあります。2010年にCLSIはカルバペネム系薬のブレイクポイントを大幅に引き下げ（例：メロペネムはSが≦4 μg/mLから≦1 μg/mLへ変更）、耐性菌検出感度を高めました。古いブレイクポイントを使い続けているシステムでは、真の耐性菌を見逃す可能性があります。

• 🦠 MRSA：オキサシリン/セフォキシチンRならすべてのβ-ラクタム系をRに変換。VCMは感受性だが「MIC ≤2 μg/mL」をさらに精査し、MIC 1か2かで治療戦略を変える
• 🦠 ESBL産生菌：セフトリアキソンなどのセファロスポリンはSと出ることがあるが、重症感染（特に菌血症）ではカルバペネム系が推奨される。ESBL確認試験が重要
• 🦠 CRE/CPE：自動機器の古いデータベースでは耐性が検出されないケースあり。カルバペネムMICの実測値確認と分子疫学的手法（遺伝子検査）の追加も考慮

薬剤感受性検査の精度管理（Quality Control：QC）も見落とせない要素です。自動機器（VITEK 2、BD Phoenix、MicroScan WalkAway等）のうち、微量液体希釈法でMICを算出しているのはWalkAwayのみで、Vitek 2やPhoenixは厳密にはMICではなく独自のアルゴリズムによる換算値を報告します。ある研究では、カルバペネマーゼ産生肺炎桿菌46株において、Vitek 2では約26%（12株）ものvery major error（耐性菌を感性と誤判定）が発生したと報告されています。自施設で使用している検査機器の特性と限界を理解しておくことが、正確な感受性結果の解釈に不可欠です。

参考：日本臨床微生物学会誌：抗菌薬適正使用に貢献する薬剤感受性検査とは
日本臨床微生物学会誌：抗菌薬適正使用に貢献する薬剤感受性検査とは（PDF）