ニルマトレルビルは、SARS-CoV-2のメインプロテアーゼ（Mpro、3CLプロテアーゼまたはnsp5）を選択的に阻害する抗ウイルス薬です 。このプロテアーゼは、ウイルスのポリタンパク質を機能的な個々のタンパク質に切断する重要な酵素であり、ウイルス複製に不可欠な役割を担っています 。
参考）https://www.pfizerpro.jp/medicine/paxlovid/files/PAX51M036B_%E3%83%91%E3%82%AD%E3%83%AD%E3%83%93%E3%83%83%E3%83%89%C2%AE%E3%83%91%E3%83%83%E3%82%AF600300%E3%80%80%E5%9F%BA%E6%9C%AC%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%95.pdf
ニルマトレルビルの阻害活性は非常に高く、IC50値は19.2nmol/Lという強力な阻害力を示します 。この薬剤は可逆的な競合阻害を行い、プロテアーゼの活性部位に結合してポリタンパク質の切断を阻止することで、ウイルスの成熟と複製を効果的に抑制します 。
参考）https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/20230328_covid-19_4.pdf
in vitro研究では、ニルマトレルビルは野生株（USA-WA1/2020株）に対してEC50値61.8nmol/Lの抗ウイルス活性を示し、アルファ株をはじめとする主要な変異株に対しても有効性が確認されています 。この広範囲な変異株への有効性は、メインプロテアーゼが変異株間でも高度に保存されているためです。
パキロビッドパックにおけるリトナビルの役割は、ニルマトレルビルの薬物動態を最適化することです 。ニルマトレルビル単独では、肝臓のCYP3A4酵素により急速に代謝されるため、治療有効血中濃度の維持が困難です 。
参考）https://www.covid19oralrx-hcp.jp/assets/pdf/interview-form-240531.pdf
リトナビルは強力なCYP3A4阻害薬として機能し、ニルマトレルビルの代謝を阻害することで血漿中濃度を3～5倍に増加させます 。この薬物動態学的ブースター効果により、ニルマトレルビルは1日2回の投与で治療有効濃度を維持できるようになります 。
ただし、リトナビル自体にはSARS-CoV-2に対する直接的な抗ウイルス活性はありません 。その役割は純粋に薬物動態の改善に限定されており、この点は他の抗HIV薬との併用療法とは異なる特徴です。
ニルマトレルビルの適応患者は、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児で、軽症から中等症のSARS-CoV-2感染症患者に限定されます 。この年齢・体重制限は、小児における薬物動態データの不足と安全性プロファイルの確立が不十分であることに基づいています 。
参考）https://www.covid19oralrx-hcp.jp/assets/pdf/pax57n010a-for-patients-receiving-treatment-with-paquirovid-pack-and-their-families-230822.pdf
重症化リスク因子を有する患者が主な投与対象となり、具体的には60歳以上、BMI 25kg/m²超、喫煙歴、免疫抑制状態、慢性肺疾患、高血圧、心血管疾患などが挙げられます 。これらの因子により、症状発現から5日以内の早期投与で入院リスクを約89%削減できることが臨床試験で実証されています 。
参考）https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/topics/2019ncov/covid19_drug_230217.pdf
症状発現から治療開始までの時間が治療効果に大きく影響するため、発症5日以内の投与開始が推奨されています 。この時間窓を逃すと抗ウイルス効果は著しく低下するため、迅速な診断と治療判断が重要です。
参考）https://clinicplus.health/pcr/7cjtscw8/
ニルマトレルビルとリトナビルの組み合わせは、CYP3A4を強力に阻害するため、多数の薬剤との相互作用が問題となります 。併用禁忌薬は100種類以上に及び、重篤な副作用や生命に関わる事象のリスクがあるため、投与前の徹底した薬剤歴確認が不可欠です 。
参考）https://www.covid19oralrx-hcp.jp/interactions-finder
主要な併用禁忌薬には、不整脈薬（アミオダロン、フレカイニド、プロパフェノン）、抗精神病薬（ピモジド、ブロナンセリン、ルラシドン）、ベンゾジアゼピン系薬剤（トリアゾラム、ミダゾラム）、エルゴット系薬剤、PDE5阻害薬などがあります 。
参考）https://news.curon.co/terms/9495/
2025年に新たに追加された併用禁忌薬として、エプレレノン（セララ）やエンザルタミドがあり、定期的な情報更新が重要です 。これらの薬剤では、血中濃度上昇により重篤な不整脈、肝毒性、中枢神経系症状などの致命的な副作用が発生する可能性があります。
参考）https://www.pmda.go.jp/files/000274851.pdf
相互作用管理では、薬物相互作用検索ツールの活用が推奨されており、投与前、投与中、投与後の各段階で併用薬の安全性評価を継続的に行う必要があります 。
ニルマトレルビルの副作用で最も頻度が高いのは味覚異常（味覚不全、金属味）で、患者の約60～80%に発現します 。この症状は投与期間中持続し、治療完了後数日から1週間程度で改善することが多く、患者への事前説明が重要です。
参考）https://www.kameda.com/depts/kei_nakashima/entry/04101.html
消化器症状では下痢・軟便が約20～30%の患者に認められ、軽度から中等度の症状が多いですが、脱水リスクがある高齢患者では特に注意が必要です 。これらの症状は通常投与継続可能ですが、重篤な場合は電解質バランスの監視と補正が必要となります。
重大な副作用として、肝機能障害が頻度不明で報告されており、ALT・AST・ビリルビン値の上昇に注意が必要です 。また、中毒性表皮壊死融解症（TEN）やStevens-Johnson症候群などの重篤な皮膚障害、アナフィラキシーも報告されているため、投与開始時の観察と患者教育が重要です 。
ロングCOVID治療における最新研究では、ニルマトレルビルの有効性は限定的であることが示されており、急性期治療以外での使用には慎重な判断が求められます 。副作用発現率も高く、リスク・ベネフィット評価の重要性が再確認されています。