胃食道逆流症の症状と診断治療

胃食道逆流症の症状

胃食道逆流症の典型的症状

 

胃食道逆流症の典型的な症状として、胸やけと呑酸（どんさん）の2つが挙げられます。胸やけはみぞおちから前胸部にかけての灼熱感として表現され、呑酸は胃酸が口腔内に逆流することで感じる苦みや酸味を指します。患者によって症状の感じ方は様々で、胸痛やむかむか感、胸のちくちく感として表現されることもあります。
参考）胃食道逆流症（GERD)
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代表的な消化器症状としては、胸やけ、呑酸のほかに、ゲップがよく出る、口の中が苦い感じがする、口臭がきつい、お腹が張る、吐き気などが含まれます。これらの症状は食後2～3時間までに起こることが多いため、食後にこのような症状を自覚する場合には胃食道逆流症の可能性を考慮する必要があります。
参考）胃食道逆流症・逆流性食道炎　Gastro esophagea…
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興味深いことに、まったく症状がなく、健診などの胃カメラで偶然逆流性食道炎が指摘されるケースも存在します。これは無症候性逆流性食道炎と呼ばれ、症状の有無と内視鏡所見の程度が必ずしも一致しないことを示しています。
参考）胃食道逆流症（GERD）と逆流性食道炎｜オリンパス おなかの…
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胃食道逆流症の食道外症状と合併症

胃食道逆流症は消化器症状だけでなく、食道以外にも様々な合併症を伴うことが明らかになってきています。のどの違和感や痛み、慢性的に続く咳や喘息、副鼻腔炎、さらには睡眠障害といった多様な症状の原因となっている可能性があります。​
呼吸器症状としては、咳嗽（せき）、ゼイゼイ（喘鳴）、肺炎などが小児の胃食道逆流症でも報告されており、さらに突然のチアノーゼや無呼吸発作などの呼吸障害の原因の一つとも考えられています。これらの食道外症状は、胃酸や胃内容物の微量誤嚥、食道への刺激による迷走神経反射などによって引き起こされると推測されています。
参考）胃食道逆流症
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前胸部痛も胃食道逆流症の重要な症状の一つであり、狭心症などの心疾患と鑑別が必要となることがあります。実際に、未治療の逆流性食道炎は狭心症よりも生活の質（QOL）を損なう疾患として位置づけられています。
参考）逆流性食道炎（胃食道逆流症）
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胃食道逆流症の病型分類（逆流性食道炎とNERD）

胃食道逆流症（GERD）は、内視鏡検査での食道粘膜の状態によって、逆流性食道炎と非びらん性胃食道逆流症（NERD）の2つに分類されます。逆流性食道炎は、胸やけや呑酸などの症状があり、内視鏡検査で食道粘膜にびらんや潰瘍などの異常な病変が見られるものを指します。
参考）胃食道逆流症（GERD）の原因・症状・治療｜札幌のひらた内科…
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一方、非びらん性胃食道逆流症（NERD: Non-Erosive Reflux Disease）は、胸やけや呑酸などの逆流症状があるにもかかわらず、内視鏡検査で食道粘膜にびらんや潰瘍などの病変が見られないものです。日本人の胃食道逆流症患者の多くはこのNERDに該当するとされています。​
胃カメラで見て下部食道を中心に粘膜の傷害がみられるものを逆流性食道炎、逆流症状を有するものの粘膜傷害のみられないものをNERDとしており、この分類は診断と治療方針の決定において重要な意味を持ちます。これらをまとめて胃酸逆流症状と呼ぶこともあります。
参考）胃食道逆流症（逆流性食道炎）
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胃食道逆流症の重症度分類（ロサンゼルス分類）

逆流性食道炎の診断には、改訂ロサンゼルス分類が広く使用されています。この分類は1994年のロサンゼルスで行われた世界消化器病学会で発表された、びらん性GERDの内視鏡分類です。内視鏡検査で食道の炎症の程度を調べ、一般的には改訂ロサンゼルス分類にそって、食道炎の程度を6段階に分けています。
参考）胃食道逆流症(GERD）(消化器内科）
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改訂ロサンゼルス分類では、Grade N（内視鏡的に変化を認めないもの）、Grade M（色調が変化しているもの）、Grade A（長径が5mmを越えない粘膜障害で粘膜ひだに限局されるもの）、Grade B（少なくとも1ヵ所の粘膜障害が5mm以上あり、それぞれ別の粘膜ひだ上に存在する粘膜障害が互いに連続していないもの）、Grade C（少なくとも1ヵ所の粘膜障害が2条以上のひだに連続して広がっているが、全周性でないもの）、Grade D（全周性の粘膜障害）に分類されます。
参考）逆流性食道炎（胸焼け・吐き気）
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一般的にA、Bは軽症型、C、Dは重症型食道炎とされており、日本人には軽症例が多いのが特徴です。この分類によって、治療方針や経過観察の必要性が判断されます。
参考）ロサンゼルス分類（Los Angeles classific…
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胃食道逆流症の長期合併症とバレット食道

逆流性食道炎の長期経過として問題となるのが合併症であり、食道潰瘍（2～7%）、出血（2%未満）、穿孔（消化管壁に全層性の穴が開くこと、0.2%未満）、狭窄（消化管の内腔が狭くなった状態、4～20%）、バレット食道（10～15%）などが報告されています。
参考）専門医が語る病気の知識（胃潰瘍）−ながくて西クリニック−愛知…
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バレット食道は、胃食道逆流症による下部食道の持続的な炎症によって生じる病態で、食道腺癌の発生母地として重要です。大規模な症例対照研究やメタ解析から、胃食道逆流症患者では食道腺癌の発生リスクが5～7.7倍高いことが示されています。さらに、バレット食道を有する症例において、喫煙の併用は腺癌のリスクを2.08倍増加させることも分かっています。
参考）バレット食道について解説 - 京都市下京区くりた内科・内視…
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興味深いことに、日本人に多い食道扁平上皮癌のリスク因子である飲酒は、食道腺癌のリスクとは関係がないことが示されています。肥満、特に内臓脂肪の多い腹部肥満は、バレット食道のリスクを1.98倍、食道腺癌のリスクを2.51倍増加させると言われています。逆流性食道炎と診断された場合、バレット食道になっていないか定期的に検査する必要があります。​

胃食道逆流症の診断方法

胃食道逆流症の診断における問診と内視鏡検査

胃食道逆流症の診断で最も重要なのは患者の自覚症状です。自覚症状は医師の問診によって診断され、これが胃食道逆流症の存在を予測する第一ステップとなります。症状の種類や性状を詳しく聴取することで、胃食道逆流症の可能性を判断します。
参考）胸やけ（逆流性食道炎）の原因は内視鏡でわかりますか？
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さらに食道炎の確定診断を下すために、上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）が必須となります。内視鏡検査によって食道粘膜のただれ（炎症）を確認することが必要であり、同じような症状が現れる食道がんと区別して確定診断するためにも胃カメラ検査は欠かせません。
参考）逆流性食道炎の検査と治療｜千葉柏駅前胃と大腸肛門の内視鏡・日…
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内視鏡検査では、食道粘膜の炎症や異常がないかを観察し、逆流性食道炎の有無や重症度を評価します。また、食道裂孔ヘルニアが合併していないかも確認します。食道裂孔ヘルニアとは、胃の一部分が横隔膜より上にずれている状態で、加齢に伴う下部食道の周りの靭帯・筋肉のゆるみや、前かがみの姿勢、肥満、妊娠などで腹部の圧力が上昇することが原因です。​

胃食道逆流症の特殊な診断検査

内視鏡検査で診断が不明確な場合や、より詳細な病態の把握が必要な場合には、特殊な検査が行われます。24時間食道pHモニタリングは、食道内のpH変化を24時間連続して測定する検査で、胃液が食道内へ逆流すると食道内のpHが4以下に下がることを利用します。pH4未満の時間率が4%以上の場合、異常な胃食道逆流と診断されます。​
食道・胃造影検査や（ミルク）シンチグラムも診断に用いられることがあります。高度な技術として、高解像度食道内圧測定（HREM）や内視鏡的検査などが、患者の診断、正確な評価、効果的な治療戦略の開発の鍵となっています。これらの検査は、食道運動機能の異常や、下部食道括約筋の機能低下を評価するのに有用です。
参考）https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11276196/
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内視鏡検査と食道逆流モニタリングが胃食道逆流症患者の診断の基礎を提供できますが、診断根拠が不明確な値にある場合、追加の裏付け証拠が必要になることがあります。これらの特殊検査は、PPI抵抗性の症例や、非典型的な症状を呈する症例において特に有用です。​

胃食道逆流症と食道裂孔ヘルニアの関係

食道裂孔ヘルニアは、胃食道逆流症の発症に密接に関係しています。通常、胃と食道の境目には下部食道括約筋という筋肉があり、胃酸が食道へ逆流しないように働いています。しかし、食道裂孔ヘルニアがあると、胃の一部が胸の方へ飛び出してしまい、この筋肉の締まりがゆるくなりやすくなります。
参考）放置すると癌になる？逆流性食道炎と食道裂孔ヘルニア
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食道裂孔とは食道を通すため横隔膜に開いている孔で、下部食道括約筋は本来この位置にあり、逆流防止の弁の役割を果たしています。しかし、胃が上の方へはみ出す（ヘルニア）と下部食道括約筋が弛緩し、胃の内容物が食道に逆流しやすくなります。食道裂孔ヘルニアではLES（下部食道括約筋）の圧力が低下し、逆流しやすくなることが知られています。
参考）逆流性食道炎（胃痛・吐き気）の治療｜桜公園クリニック｜戸田市…
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実際には、逆流性食道炎の患者の多くに食道裂孔ヘルニアが合併していることが知られており、診断や治療においては、2つの病気をセットで捉えることが大切です。症状がなかなか治まらない場合や、再発を繰り返す場合には、内視鏡検査や画像検査で食道裂孔ヘルニアの有無を確認することが有効です。​

胃食道逆流症の治療

胃食道逆流症の生活習慣改善による予防と治療

逆流性食道炎を予防するためには、日常的に腹圧を高める習慣を正し、胃酸を過剰に分泌させる食生活を改善する必要があります。腹圧を高める習慣の代表例としては、肥満、パソコン作業などで前屈みの姿勢を続ける、衣服の締め付けなどが挙げられます。また、タンパク質や脂肪に偏った食生活は胃酸の分泌を増加させ、アルコールやカフェインなどの嗜好品も胃酸分泌を増加させる傾向があります。
参考）逆流性食道炎の治し方（食事）｜日下クリニック｜八王子市
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具体的な生活習慣の改善ポイントとしては、以下のようなことが推奨されます。食事は小分けにして、ゆっくり噛んで食べる、油っこいものや辛いもの、カフェインやアルコールなど胃酸の分泌を刺激するものは控える、間食・暴飲暴食をしない、食後すぐに寝たり横になったりしない、寝る前に水分を摂りすぎない、猫背・デスクワークの際の姿勢・うつ伏せ寝などの前かがみになる姿勢の改善、寝る際に上半身を高くする、服はゆったりしたものを着て体を締め付けない、自律神経の乱れが無い様にストレスを溜めないようにする、喫煙をやめる、などです。
参考）逆流性食道炎とは？予防する10のポイントと自力での治し方｜カ…
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まず、脂肪とタンパク質に偏った食生活を避け、栄養バランスの取れた食事を心がけることが重要です。肉類は動物性タンパク質だけでなく脂質も多く含まれているため、同じタンパク質でも植物性タンパク質を同時に摂るなどして、全体のバランスを保つよう心がけましょう。また、辛い香辛料や酸味の強い食べ物、甘い食べ物も胃酸の増加につながりますので、避けた方が良いでしょう。​

胃食道逆流症の薬物療法（PPI・P-CAB）

胃食道逆流症の初期治療の第一選択はプロトンポンプ阻害薬（PPI）です。PPIは、胃壁細胞膜上のプロトンポンプ（胃酸を分泌する物質）に結合し、そのプロトンポンプを働かせる酵素の作用を妨げて、強力に胃酸分泌を抑制する薬剤です。そのため、胃酸が食道へ逆流してしまうことを防ぎ、食道の炎症を治療・予防します。
参考）専門医が語る病気の知識（胃潰瘍）−ながくて西クリニック−愛知…
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代表的なプロトンポンプ阻害薬には、オメプラゾール、ランソプラゾール、エソメプラゾール、ラベプラゾール、パントプラゾールなどがあります。PPIは長時間にわたり胃酸分泌を抑える効果があり、逆流性食道炎の治療でよく処方される薬となります。逆流性食道炎のほか、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、ヘリコバクター・ピロリの除菌治療などにも処方されます。
参考）逆流性食道炎の治療で用いられるお薬とは？｜金沢消化器内科・内…
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日本では2015年2月にボノプラザン（P-CAB：カリウムイオン競合型アシッドブロッカー）が初めて使用可能となりました。P-CABはPPIとは異なる作用機序で胃酸分泌を抑制し、PPI抵抗性の胃食道逆流症に対しても効果が期待されています。標準量のPPIを8週間内服しても、食道粘膜のただれと胃食道逆流が原因と考えられる症状のいずれかもしくは両者が十分に改善しないものを、PPI抵抗性胃食道逆流症と言います。
参考）https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8938399/
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胃食道逆流症の外科的治療と長期管理

治療の基本は、生活習慣の改善と胃酸の分泌を抑える薬による薬物療法ですが、多くの場合は胃酸の分泌を抑える薬による治療で改善します。しかし、薬物療法や生活習慣の改善で症状が改善しない場合、外科的治療（手術）が考慮されます。
参考）逆流性食道炎・食道裂孔ヘルニアの原因、症状、治療│小坂消化器…
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外科的治療としては、腹腔鏡下噴門形成術などの逆流防止手術が行われます。この手術は食道裂孔ヘルニアを伴う胃食道逆流症に対して行われることが多く、食道下部括約筋の圧力を高め、胃内容物の排出を促進することで逆流を防ぎます。若年者の胃食道逆流症・食道裂孔ヘルニアに対しても腹腔鏡下逆流防止手術が行われることがあります。​
長期管理において重要なのは、PPIやP-CABなどの強力な胃酸分泌抑制剤によるGERDのコントロールです。バレット食道はPPIでその進展を抑えることができるとされており、最近ではPPIとアスピリンの併用療法がバレット食道患者の予後を安全かつ有意に改善するとの報告もあります。逆流性食道炎は成人の多くの人が該当する普遍的な疾患で、再発を繰り返す疾患です。そのため、生活習慣の工夫や薬剤師と相談し市販薬で対処するなどセルフメディケーション対応を行う方が増えています。​

胃食道逆流症の発症メカニズムと原因

本来、下部食道括約筋（胃と食道の繋ぎ目あたりを絞める筋肉）と横隔膜脚の作用により、胃の内容物は食道へ逆流しないようになっています。胃食道逆流の症状がある方は、この下部食道括約筋が一時的に緩み、胃の内容物が逆流し症状をきたしていることが原因の一つと言われています。​
本邦では、食生活の欧米化、胃酸分泌量の増加、ピロリ菌感染率の低下や高齢人口の増大などにより、内視鏡検査で逆流性食道炎と診断される患者数は過去20年ほどの間に急増しています。胃と食道のつなぎ目が上にせりあがっている状態（食道裂孔ヘルニア）であると逆流防止機能がさらに弱まることで胃酸による影響が長引いてしまいます。​
増悪因子として、激しい運動、筋肉トレーニング、高脂肪食・過食・食後すぐに横になることなどの生活習慣のほか、肥満・加齢・姿勢（円背）・薬剤（カルシウム拮抗薬や亜硝酸塩など）などが報告されています。健康な方では一時的に胃酸の逆流が起きても食道の働きにより胃に戻されますが、胃食道逆流症の患者では胃酸が食道に溜まってしまうことがあります。​

胃食道逆流症の診断と治療における最新の知見

胃食道逆流症の診断と治療に関する最新のガイドラインとして、日本消化器病学会が「胃食道逆流症診療ガイドライン」を発行しています。1版は2009年に、改訂2版は2015年に発行され、日本および海外で多くの研究が実施された後、日本で初めてカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）であるボノプラザンが2015年2月に使用可能になったことを受けて、改訂3版（日本語版）が作成されました。​
GERD-TESTと呼ばれる新しく開発された質問票の心理測定特性を評価する研究も行われており、GERD症状が優勢な日本人患者を対象に、標準用量のプロトンポンプ阻害薬（PPI）を用いた4週間の治療が行われました。GERD-TESTとMedical Outcome Study Short Form-8 Health Survey（SF-8）がベースラインと治療4週間後に実施され、治療効果と患者満足度の評価が行われています。
参考）https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5537188/
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逆流性食道炎の診断には、同じような症状が現れる食道がんと区別して確定診断するために、胃カメラ検査が必須です。胃カメラ検査で食道粘膜の炎症や異常がないかを観察し、食道がん、バレット食道、食道裂孔ヘルニアなどの有無を確認します。早期発見と適切な治療により、生活の質を保ち、重篤な合併症を予防することが可能です。​

 

 

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