ベーチェット病は、患者によって症状の現れ方が大きく異なる全身性炎症疾患です。厚生労働省の診断基準では、口腔潰瘍、外陰部潰瘍、皮膚症状、眼症状の4つを主症状と位置付けています。これらの症状が長期間にわたって出現と寛解を繰り返すことが本疾患の特徴です。
主症状の発現頻度としては、口腔潰瘍がほぼ全ての患者さんに見られる最も一般的な症状です。口腔内に生じる潰瘍は強い痛みを伴い、食事や会話に支障をきたします。一般的な口内炎と異なり、数が多く、同時に複数箇所に出現することが特徴的です。
皮膚症状は多彩ですが、特に若年男性の下腿に好発する結節性紅斑や、針反応（皮膚の刺激に対して過剰に反応する現象）が特徴的です。ただし、近年は針反応を示す患者が減少傾向にあります。
眼症状としては、ぶどう膜炎が代表的で、充血、眼痛、羞明、視力低下などを引き起こします。治療が遅れると失明に至る可能性もあるため、眼科との連携が不可欠です。近年の疫学調査によれば、日本人患者における眼症状の発現頻度は減少傾向にあります。
副症状としては、関節炎、精巣上体炎（副睾丸炎）、血管病変、消化器病変、中枢神経病変が挙げられます。特に注目すべきは、消化器病変の増加傾向です。腸管型ベーチェット病では、回盲部に深い潰瘍性病変を形成し、腹痛や下血などの症状を引き起こします。
症状の現れ方には顕著な性差も存在します。男性では眼症状、血管病変、中枢神経病変が多く、女性では外陰部潰瘍や関節炎の頻度が高いことが報告されています。さらに、症状の重症度も男性でより高い傾向にあります。
患者の約3割が4つの主症状をすべて有する完全型ベーチェット病に該当し、残りの患者は1〜2つの主症状と副症状の組み合わせによって診断される不全型ベーチェット病に分類されます。
症状の経時的変化も重要なポイントです。口腔潰瘍は初発症状として最も頻度が高く、その後も継続して現れることが多いですが、血管病変、消化器病変、中枢神経病変は診断から長期経過後も新たに出現することがあるため、長期的な経過観察が必要です。また、眼症状や特殊型以外の症状は発症から10年程度で落ち着く傾向にあることも治療計画を立てる上で考慮すべき点です。
ベーチェット病の口腔潰瘍と皮膚症状は、患者のQOLを著しく低下させる要因です。これらの症状は内臓に不可逆的な障害を残すことは少ないものの、痛みや不快感によって日常生活に大きな影響を与えます。
口腔潰瘍に対する治療の基本はステロイド外用薬の局所適用です。トリアムシノロンアセトニド軟膏やデキサメタゾン軟膏などを潰瘍部位に直接塗布することで、炎症を抑制し疼痛を軽減します。重症例や広範囲に及ぶ場合には、ステロイド含有トローチの使用も検討されます。
近年、口腔潰瘍に対する画期的な治療薬として、アプレミラスト（オテズラ®）が2019年に承認されました。このホスホジエステラーゼ4阻害薬は、従来の治療で効果不十分な口腔潰瘍に対して有効性を示しています。使用開始後4週間程度で効果が現れることが多く、副作用として頭痛や下痢が見られることがありますが、重篤なものは少ないとされています。
皮膚症状に対しては、ステロイド外用薬に加えて、コルヒチンの内服が基本治療となります。コルヒチンは本来痛風治療薬ですが、ベーチェット病の皮膚症状や関節症状に対して効果を発揮します。通常0.5mgを1〜2錠、1日1〜2回投与されますが、下痢などの消化器症状に注意が必要です。
結節性紅斑に対しては、コルヒチンが第一選択薬となりますが、効果不十分な場合はアザチオプリンやシクロスポリンなどの免疫抑制剤の使用も検討されます。重症例では短期間のステロイド内服が必要となることもあります。
外陰部潰瘍は特に強い痛みを伴うため、ステロイド外用薬による局所治療に加え、疼痛コントロールが重要です。入浴後のケアとして、清潔に保ち、ステロイド軟膏を塗布することが推奨されます。女性患者では婦人科との連携も不可欠です。
これらの皮膚粘膜症状は、患者のQOL低下に直結するため、症状のコントロールだけでなく、心理的なサポートも重要です。特に日本人患者を対象とした研究では、痛み、身体機能低下、倦怠感がQOL低下に強く影響していることが報告されています。
治療効果の評価には、口腔潰瘍や外陰部潰瘍の数や大きさ、痛みのVASスコア、皮膚症状の範囲などを定期的に確認することが重要です。治療の目標は症状の完全消失ではなく、患者にとって許容可能なレベルまでの症状コントロールと設定することが現実的です。
ベーチェット病の眼症状は、適切な治療がなされない場合、失明に至る可能性がある重篤な合併症です。ぶどう膜炎を主体とし、虹彩炎、毛様体炎、網膜血管炎などの形で現れます。眼症状は男性に多く、また若年発症例ほど予後不良とされています。
眼症状に対する治療アプローチは、炎症の程度と再発頻度によって異なります。軽度の前眼部炎症に対しては、ステロイド点眼薬が第一選択となります。しかし、後眼部（網膜・脈絡膜）の炎症や重症例では、全身的な免疫抑制療法が必要です。
シクロスポリン（ネオーラル®）は、眼症状を有するベーチェット病患者に対して高い有効性を示す免疫抑制剤です。通常3〜5mg/kg/日で開始し、血中濃度をモニタリングしながら用量調整を行います。ただし、腎機能障害や高血圧などの副作用に注意が必要です。
近年、TNF-α阻害薬が難治性眼症状に対する画期的な治療として位置づけられています。特にインフリキシマブ（レミケード®）は、従来の治療で効果不十分な眼症状に対して高い有効性を示しています。通常5mg/kgを0、2、6週、以後8週ごとに点滴静注します。2007年の保険適用以降、ベーチェット病による失明率の大幅な低下に貢献しています。
眼症状の治療においては、眼科との緊密な連携が不可欠です。定期的な眼科検査（視力、眼圧測定、細隙灯顕微鏡検査、眼底検査など）によって、炎症の活動性や治療効果を評価します。さらに、螢光眼底造影検査は初期の網膜血管炎の検出に有用です。
特殊病型ベーチェット病（腸管型、神経型、血管型）は生命予後に影響を及ぼす可能性があるため、集中的な治療が必要です。
腸管型ベーチェット病では、回盲部に典型的な深掘れ潰瘍が形成され、腹痛、下痢、下血などの症状を呈します。軽症例ではスルファサラジンやメサラジンが使用されますが、重症例ではステロイド全身投与に加え、インフリキシマブやアダリムマブなどのTNF-α阻害薬が効果的です。特に2013年にアダリムマブ（ヒュミラ®）が腸管型ベーチェット病に適応承認されたことで、治療選択肢が広がりました。
神経型ベーチェット病は、急性型と慢性進行型に分類されます。急性型は発熱、頭痛、髄膜刺激症状などで発症し、ステロイドパルス療法が有効です。慢性進行型は徐々に認知機能障害や精神症状が進行し、治療に難渋することが多いですが、インフリキシマブの有効性も報告されています。
血管型ベーチェット病では、大動脈瘤や静脈血栓症などの重篤な血管合併症が生じます。急性期の血栓症に対しては抗凝固療法が、動脈瘤に対しては外科的治療や血管内治療が考慮されます。また、炎症コントロールのためにステロイドと免疫抑制剤の併用が必要となります。
特殊病型では生命予後に関わる合併症が生じうるため、早期診断と迅速な治療介入が鍵となります。特に急激な症状悪化や非典型的な症状を呈する場合には、特殊病型の可能性を念頭に置いた精査が重要です。
ベーチェット病の治療では、症状の種類や重症度に応じて様々な治療薬を使い分けることが重要です。治療の基本方針は大きく二つに分かれます：1）急性炎症を抑える治療と、2）症状の出現を予防する治療です。
ステロイド薬はベーチェット病治療の中心的な薬剤です。使用方法は症状によって異なります。口腔潰瘍や外陰部潰瘍などの局所症状に対しては、ステロイド外用薬（軟膏・クリーム）が第一選択となります。一方、眼症状に対してはステロイド点眼薬、重症の内臓病変（特殊病型）に対しては全身投与が必要となります。
全身性ステロイド投与は、血管型、神経型、腸管型などの特殊病型の急性期に主に用いられます。プレドニゾロン換算で中等量（0.5〜1mg/kg/日）から開始し、症状の改善に応じて徐々に減量します。重症例ではメチルプレドニゾロンによるパルス療法（500〜1000mg/日を3日間）も検討されます。ただし、長期投与による骨粗鬆症、糖尿病、感染症などの副作用リスクを常に考慮する必要があります。
コルヒチンは、ベーチェット病の皮膚症状や関節症状に広く使用されている治療薬です。抗炎症作用と好中球の機能抑制作用を持ち、特に結節性紅斑や関節炎に対して有効性が高いとされています。通常0.5mgを1日1〜2回投与します。主な副作用は下痢などの消化器症状ですが、重篤な副作用は比較的少ないことが特長です。日本でのRCTでは、コルヒチンが皮膚粘膜症状の再発予防に有効であることが示されています。
アザチオプリン（イムラン®、アザニン®）は、眼症状を有するベーチェット病患者に対して広く使用されている代表的な免疫抑制剤です。通常1〜2mg/kg/日で開始し、効果と副作用を見ながら調整します。特に眼発作の頻度と重症度の軽減に有効であることが複数の臨床研究で示されています。副作用として骨髄抑制、肝障害、感染症などがあり、定期的な血液検査によるモニタリングが必須です。
シクロスポリン（ネオーラル®）は、難治性の眼症状に対して特に効果的な免疫抑制剤です。T細胞の活性化を抑制し、サイトカイン産生を阻害します。通常3〜5mg/kg/日で使用し、血中濃度のモニタリングが必要です。主な副作用として腎機能障害、高血圧、神経毒性などがありますが、低用量で開始し慎重に増量することで管理可能です。
2007年以降、TNF-α阻害薬がベーチェット病治療に革命をもたらしました。インフリキシマブ（レミケード®）は難治性眼病変および特殊型（腸管型・神経型・血管型）に、アダリムマブ（ヒュミラ®）は腸管型に対して保険適用があります。これらの生物学的製剤は、従来の治療で効果不十分な患者に対して画期的な効果を示しており、特に眼症状に関しては視力予後の著明な改善が報告されています。ただし、結核などの感染症リスクや悪性腫瘍発症の可能性を考慮し、投与前スクリーニングと投与中の定期的なモニタリングが重要です。
2019年に承認されたアプレミラスト（オテズラ®）は、ホスホジエステラーゼ4阻害薬で、ベーチェット病の口腔潰瘍に対して効果的です。従来の治療で効果不十分な口腔潰瘍に対する新たな治療選択肢となっています。
治療薬の選択においては、症状の種類と重症度、内臓障害のリスク、患者のQOL、副作用プロファイル、費用対効果など、複数の要素を総合的に判断することが重要です。また、定期的な経過観察を通じて治療効果を評価し、必要に応じて治療方針を見直す柔軟性も求められます。
ベーチェット病患者のQOL向上において、適切な医学的治療に加えて、日常生活における支援と指導が不可欠です。多くの患者は慢性的な痛みや機能障害に悩まされており、健康関連QOLの著しい低下が報告されています。特に痛み、身体機能低下、倦怠感が強いQOL低下因子であることが研究で示されています。
ストレスマネジメントはベーチェット病患者の生活指導において最も重要な要素の一つです。ストレスが症状の悪化因子となることが複数の臨床研究で報告されており、効果的なストレス管理が症状コントロールに寄与します。具体的な方法として、以下のアプローチが推奨されます。
口腔ケアは、口腔潰瘍を頻発する患者にとって特に重要です。以下の指導ポイントが挙げられます。
バランスの取れた食事は全身状態の維持に重要です。特定の食品とベーチェット病の悪化に明確な相関は示されていませんが、以下のような一般的な指導が有用です。
適度な運動は全身状態の改善と痛みの軽減に効果的です。ただし、患者の身体機能や関節症状に応じた運動内容の調整が必要です。
眼症状を有する患者に対しては、視力保護のための特別な指導が必要です。
さらに重要なのは、患者への正確な情報提供と誤解の解消です。特に以下の点について丁寧な説明が求められます。
患者会やサポートグループの活用も有用です。同じ疾患を持つ患者同士の経験共有は精神的サポートとなり、実践的な生活の工夫についての情報交換の場となります。必要に応じて患者会の情報を提供し、参加を促すことも医療者の役割です。
最後に、ベーチェット病は難病指定疾患であるため、医療費助成制度の活用についての情報提供も重要です。特に重症度分類I度以上の場合は医療費助成の対象となるため、適切な申請手続きについての指導が患者の経済的負担軽減に寄与します。
患者のQOL向上には、身体的症状の管理だけでなく、心理・社会的側面も含めた包括的なアプローチが必要です。患者と医療者の良好なコミュニケーションを基盤とした継続的なサポートが、疾患管理の成功につながります。