アシネトバクター抗菌薬の選択と多剤耐性菌への対策

アシネトバクターへの抗菌薬選択と多剤耐性への対策

カルバペネムが効かないアシネトバクターに、あなたが次に選ぶ薬が患者を救えないことがあります。

📋 この記事の3ポイント要約

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アシネトバクターの耐性構造

カルバペネム耐性になると非β-ラクタム系薬（アミカシンなど）の感受性も97%→16%まで劇的に低下する「多重耐性化」を起こしやすい

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CRAB治療の現実

コリスチン・チゲサイクリン単剤では微生物学的治癒率が不十分。日本では新薬セフィデロコルが新たな選択肢として注目されている

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感染対策の要点

多剤耐性アシネトバクター（MDRA）は届出義務のある感染症。カルバペネム適正使用と環境清掃バンドルの実施が蔓延防止の鍵

このページの目次

アシネトバクターへの抗菌薬選択と多剤耐性への対策

アシネトバクターとは何か：基礎知識と院内感染リスク

*Acinetobacter baumannii*（アシネトバクター・バウマニ）は土壌・水環境に広く分布するグラム陰性桿菌であり、健常者にはほとんど病原性を示しません。これが「環境菌」という認識につながりますが、問題は免疫不全患者やICU入室患者への院内感染です。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001523264.pdf

カテーテル関連血流感染症、人工呼吸器関連肺炎（VAP）、創部感染症——これらがアシネトバクター感染の典型的な発症形態です。健常者には無症状でも、集中治療室の重症患者では致命的になりえます。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

乾燥環境に強く、床・医療機器表面での生存期間が長いため、環境汚染から医療従事者の手を介して広がる経路がとくに問題です。院内伝播が特徴的ということです。

参考）https://www.shizuokahospital.jp/media/sankou1.pdf

市中肺炎としての発症は東南アジア・オーストラリア北部などの特定地域では報告されていますが、日本では稀です。日本で見るのは、ほぼ院内感染のケースと覚えておけばOKです。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

感染形態	代表的な病型	主なリスク患者
院内感染（主体）	VAP・血流感染・創部感染	ICU長期入室、人工呼吸管理中
日和見感染	尿路感染・髄膜炎	免疫低下（血液疾患・移植後）
市中肺炎（稀）	重症肺炎	東南アジア渡航後など特定状況のみ

アシネトバクター抗菌薬感受性の基本：カルバペネムが第一選択の理由

カルバペネム系薬（イミペネム・メロペネム）は古典的にアシネトバクター属菌に対して良好な抗菌活性を有しており、重症感染症の標準治療薬と位置付けられています。これが基本です。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

ただし、カルバペネム感受性アシネトバクター（CSAB）に対しても、適正使用の観点から代替薬を検討すべき場面があります。実際のJANIS 2019年データでは、全国のアシネトバクター属菌の93.6%がアンピシリン・スルバクタム（SAM）に感性を示しています。非重症例ではSAMが現実的な選択肢となりえます。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

第3世代・第4世代セフェムへの感受性を示すことも珍しくなく、アシネトバクター菌血症においてセフェピム（第4世代）とカルバペネムが同等の治療効果を示した後方視的研究も報告されています。これは使えそうです。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

ミノサイクリンは多くのアシネトバクター属菌が感性を示す抗菌薬ですが、臨床効果に関するエビデンスはケースシリーズが主体です。確立されたエビデンスを待ちながら症例ごとに判断するのが原則です。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

多剤耐性アシネトバクター（MDRA）の定義と日本での届出基準

日本における多剤耐性アシネトバクター（MDRA）の定義は、広域β-ラクタム剤・アミノ配糖体・フルオロキノロンの3系統すべてに耐性を示すアシネトバクター属菌です。 3系統の同時耐性が条件です。

参考）https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-43-01.html

一方、米国CDC基準ではセフェム・アミノグリコシド・カルバペネムを基準とするなど、国際的に定義が異なる点に注意が必要です。文献を読む際に基準のすり合わせが必要ということですね。

参考）1/28-1-10.pdf">http://square.umin.ac.jp/jrcm/pdf/28-1/28-1-10.pdf

MDRAは感染症法上の届出対象（5類感染症）であり、医療機関は検出時に保健所への届出義務を負います。届出が義務です。

参考）https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-43-01.html

日本国内のアシネトバクターのカルバペネム耐性率は約0.4%と低水準です。これは中国の53.4%と比較すると極めて低い数値です。しかしそれゆえに、日本の臨床現場では経験が少なく、いざ直面したときの対応準備が遅れやすいという別のリスクがあります。

参考）薬剤耐性菌（Antimicrobial resistant …

🇯🇵 日本：カルバペネム耐性率 0.4%（2019年感染症学会データ）
🇨🇳 中国：カルバペネム耐性率 53.4%
📋 届出区分：5類感染症（全数把握疾患）
⚠️ MDRA以外に「汎薬剤耐性（PDR）」＝コリスチン・ポリミキシンにも耐性の株も報告あり

CRAB感染症の治療選択肢：コリスチン・チゲサイクリンとその限界

カルバペネム耐性アシネトバクター（CRAB）になると、治療の難易度は一気に上がります。CSAB株と比べてCRAB株では非β-ラクタム系薬の感受性も劇的に低下します——アミカシンは97.2%→16.1%、ST合剤は91.9%→19.8%と大きく落ちます。痛いですね。

参考）基礎から臨床につなぐ薬剤耐性菌のハナシ（48）｜中外医学社…

コリスチンは2015年に日本で承認されたポリペプチド系抗菌薬で、CRABに対して活性を維持する（感性率97〜98%台）貴重な選択肢です。ただし、プロドラッグであるため活性型の血中濃度達成に数日かかること、腎機能正常患者では目標血中濃度の達成が困難なケースがあること、高用量投与では腎障害リスクが高いことが課題です。

参考）基礎から臨床につなぐ薬剤耐性菌のハナシ（48）｜中外医学社…

チゲサイクリン（グリシルサイクリン系）は2012年に日本承認。しかし、血清・肺胞上皮被覆液中の濃度がMICを超えにくいという薬物動態上の欠点があり、ネットワークメタ解析で他の治療レジメンより微生物学的治癒率が低いことが示されています。つまり単剤使用には慎重さが必要です。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

注目すべきは、コリスチン単剤 vs コリスチン＋メロペネム（2g×3回/日、長時間投与）のランダム化比較試験（Lancet Infect Dis, 2018）で、治療失敗率に両群で差がなかった点です。「組み合わせれば絶対有利」という思い込みを覆すデータです。

参考）薬剤耐性アシネトバクター感染症の治療｜国立健康危機管理研究機…

薬剤	CRAB感性率	主な懸念点
コリスチン	97〜98%	腎毒性・血中濃度達成困難
チゲサイクリン	多くで感性	組織移行性の問題・微生物学的治癒率低下
スルバクタム（SAM）	0〜30%（CRAB株）	感受性が大きく変動する
アミカシン	約16%（CRAB株）	CRAB株では感受性激減