白癬は皮膚糸状菌と呼ばれる真菌による感染症で、医療現場では日常的に遭遇する疾患の一つです。 原因となる主要な菌種は以下の3属に分類されます。
これらの白癬菌は皮膚の角質層に豊富に含まれるケラチンタンパクを栄養源として増殖します。 感染成立には通常24時間を要し、皮膚に微小な傷がある場合は12時間に短縮されることが知られています。
感染経路として最も重要なのは接触感染です。患者の皮膚から剥がれ落ちた角質片（鱗屑）中に潜む白癬菌が、バスマット、スリッパ、床、畳などを介して他者に伝播します。 家族内感染の頻度が高い理由もここにあります。
興味深いことに、近年では格闘技選手間での集団感染も報告されており、直接的な身体接触による感染経路も無視できません。 また、犬や猫などのペットからの動物由来感染も散見され、特に小児や免疫機能の低下した患者では注意が必要です。
白癬菌は高温多湿環境を好むため、靴の中や足指間など蒸れやすい部位での増殖が活発になります。 この環境要因が、足白癬が全白癬症例の半数以上を占める理由となっています。
白癬の初期症状は感染部位によって大きく異なり、正確な診断には各部位の特徴的な症状を理解することが重要です。
足白癬（水虫）の初期症状
足白癬は3つの病型に分類され、それぞれ異なる初期症状を呈します。
爪白癬の初期症状
爪白癬の初期症状として最も特徴的なのは爪の白濁です。 爪が白っぽく濁ったり、白い筋状の線が出現したりします。通常、爪先端から始まり根元に向かって進行し、色調も白色から黄色、さらに黒色へと変化していきます。
厚労省の統計によると、日本人の約10人に1人が爪白癬に罹患しているとされ、高齢者では有病率がさらに高くなります。初期段階では痛みやかゆみを伴わないため、診断が遅れがちな疾患です。
体部白癬（ぜにたむし）の初期症状
体部白癬の初期症状は、体幹部、顔面、頚部、四肢に出現する赤い小丘疹から始まります。 特徴的なのは、円形から楕円形に拡大し、辺縁が環状に赤く盛り上がりながら中心部が治癒傾向を示す「輪状発疹」です。
この環状発疹は古銭に似ていることから「ぜにたむし」と呼ばれますが、必ずしも環状にならない場合もあり、診断には注意が必要です。多くの場合、強いかゆみを伴います。
股部白癬（いんきんたむし）の初期症状
股部白癬は男性に多く見られ、股間周辺の皮膚摩擦部から発症します。 初期には小さな発疹が出現し、徐々に輪状に拡大していきます。境界明瞭な紅斑が特徴的で、掻きむしりたくなるような強いかゆみを伴います。
興味深いことに、股部白癬の約9割は患者自身の足白癬が感染源となっており、手指やタオルを介した自家感染が主な感染経路です。
白癬の確定診断には、臨床症状だけでなく菌学的検査が必須です。特に医療従事者として重要なのは、ステロイド外用薬の不適切な使用を避けるため、診断前の検査実施です。
KOH直接顕微鏡検査
KOH（水酸化カリウム）直接顕微鏡検査は白癬診断のゴールドスタンダードです。 患部から採取した鱗屑、爪、毛髪をKOH溶液で処理し、角質を溶解させて白癬菌の菌糸や胞子を観察します。
検査のポイント。
培養検査
特殊な菌種が疑われる場合や、菌種同定が必要な場合に実施します。 サブロー培地での培養により、菌種の確定と薬剤感受性試験が可能になります。ただし、結果判定まで数週間を要するため、治療開始は通常、直接顕微鏡検査の結果に基づいて行われます。
Wood灯検査
一部のミクロスポルム属による感染では、Wood灯照射により青緑色の蛍光を発するため、補助診断として有用です。ただし、すべての白癬菌が蛍光を発するわけではないため、陰性でも白癬を否定できません。
診断時の注意点として、以下の疾患との鑑別が重要です。
特に高齢者では複数の皮膚疾患が併存することも多く、慎重な診断が求められます。
白癬の治療は抗真菌薬による薬物療法が基本となりますが、医療従事者として患者指導も重要な役割を担います。
外用抗真菌薬による治療
皮膚白癬の治療は外用抗真菌薬が第一選択です。 主な薬剤分類は以下の通りです。
治療期間は部位により異なりますが、足白癬では症状改善後も最低1か月、理想的には3か月間の継続治療が推奨されます。 これは角質層深部に残存する白癬菌の完全除去のためです。
内服抗真菌薬の適応
以下の場合には内服治療が必要です。
内服薬としては、テルビナフィン、イトラコナゾール、フルコナゾールなどが使用されます。治療期間は部位により異なり、爪白癬では6か月以上の長期間治療が必要です。
患者指導のポイント
効果的な患者指導には以下の要素が重要です。
特に重要なのは、白癬菌は24時間以内の洗浄により感染を防げるという事実の周知です。 この知識により、患者の不安軽減と適切な予防行動の促進が期待できます。
臨床現場では、白癬の診断において見落としがちな重要なポイントがいくつか存在します。これらの知識は、誤診を防ぎ適切な治療につなげるために不可欠です。
ステロイド使用歴の確認
最も重要な見落としポイントの一つが、患者のステロイド外用薬使用歴です。ステロイドを使用した白癬（tinea incognito）では、典型的な症状が masked され、診断が困難になります。特に頭部白癬にステロイドを使用すると、ケルスス禿瘡という重篤な状態に進行する可能性があります。
問診では必ず以下を確認しましょう。
免疫状態の評価
糖尿病、HIV感染症、免疫抑制薬使用中の患者では、白癬の発症リスクが高く、かつ治療抵抗性を示すことがあります。 また、これらの患者では細菌の二次感染を併発しやすく、蜂窩織炎などの重篤な合併症のリスクも高まります。
特に糖尿病患者では以下の点に注意が必要です。
職業関連リスクの把握
職業により白癬の発症リスクや感染源が異なることも重要なポイントです。
これらの職業歴は問診で必ず確認し、必要に応じて菌種同定のための培養検査を検討します。
家族歴と生活環境の詳細把握
家族内感染は白癬感染の重要な要因ですが、患者が家族の症状を正確に把握していないことがあります。特に高齢者の爪白癬は無症状のことが多く、感染源として見落とされがちです。
また、ペットの皮膚疾患についても詳細に問診することで、動物由来感染の可能性を評価できます。犬や猫の脱毛、皮膚の発赤などの症状がないか確認しましょう。
治療反応性の評価
標準的な抗真菌薬治療に対する反応が乏しい場合、以下の可能性を考慮する必要があります。
このような場合には、再度の菌学的検査や培養検査による菌種同定、薬剤感受性試験の実施を検討します。
高齢者における特殊な配慮
高齢者の白癬診断では、以下の特殊な配慮が必要です。
特に爪白癬では、加齢による爪の変化と真菌感染による変化の鑑別が困難な場合があり、必ず菌学的検査による確認が必要です。
これらの鑑別診断のポイントを理解することで、より正確な診断と適切な治療選択が可能になり、患者の予後改善につながります。医療従事者として、常にこれらの視点を持ちながら診療に当たることが重要です。