低ナトリウム血症は臨床において最も頻繁に遭遇する電解質異常の一つです。血清ナトリウム濃度が136mEq/L（136mmol/L）未満に低下した状態と定義され、溶質に対する水分の過剰が根本的な原因となります。この状態は単にナトリウム不足というわけではなく、体内の水分とナトリウムのバランスが崩れた状態を指します。適切な診断と治療介入がなければ、重篤な神経学的合併症や最悪の場合は死に至ることもある重要な病態です。
低ナトリウム血症は血清ナトリウム濃度に基づいて、以下のように分類されることが一般的です。
また、発症の時間経過によって急性（48時間以内に発生）と慢性（48時間以上経過）に分類されます。この区別は治療アプローチを決定する上で極めて重要です。
低ナトリウム血症は体液量の状態によっても3つのカテゴリーに分けられます。
この分類は治療戦略を立てる上で重要な指標となります。体液量の評価は身体診察（皮膚ツルゴール、頸静脈怒張、浮腫の有無など）や尿中電解質測定などによって行われます。
低ナトリウム血症の症状は主に脳浮腫に起因する神経学的症状が中心です。血漿浸透圧の低下により細胞外液が脳細胞内に移動し浮腫を引き起こすことが症状発現のメカニズムです。
症状の重症度は血清ナトリウム濃度の低下度と進行速度に比例します。以下に血清ナトリウム濃度別の典型的症状を示します。
| 血清Na (mEq/L) | 神経学的症状 | 全身状態 |
|---|---|---|
| 125〜134 | 無症状〜軽度の注意力低下 | 無症状〜倦怠感、食欲不振 |
| 115〜124 | 錯乱、嗜眠（JCS I-1〜I-3） | 頭痛、悪心、筋肉のこわばり |
| 114以下 | 昏迷〜昏睡（JCS II〜III）、けいれん | 高度の倦怠感、嘔吐、全身痙攣 |
急速に血清ナトリウム濃度が低下した場合は、より軽度の低下でも重篤な症状が出現する傾向があります。一方、慢性的な低ナトリウム血症では、脳細胞が適応するため、同程度のナトリウム低下でも症状が軽微なことがあります。
興味深いことに、一見無症状に見える慢性低ナトリウム血症患者でも、注意力低下や歩行の安定性低下が潜在していることが報告されています。これにより転倒リスクが上昇するため、特に高齢者では注意が必要です。
また、閉経前の女性では重度の脳浮腫が起こりやすいことが知られています。これはエストロゲンとプロゲステロンが脳のNa⁺,K⁺-ATPaseを阻害し、脳細胞からの溶質排出を低下させるためと考えられています。
低ナトリウム血症の原因は多岐にわたります。適切な治療を行うためには、原因の特定が不可欠です。主な原因には以下のものがあります。
1. 薬剤性
2. 体液喪失
3. 内分泌疾患
4. 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）
5. 水分過剰摂取
診断アプローチとしては、以下の検査が有用です。
体液量の状態と尿中ナトリウム排泄量の組み合わせによって、低ナトリウム血症の原因を絞り込むことが可能です。例えば、体液量減少で尿中ナトリウム濃度が低い場合は消化管からの喪失が疑われ、体液量正常で尿中ナトリウム濃度が高い場合はSIADHが考えられます。
低ナトリウム血症の治療は、重症度、発症時間、原因、症状の有無によって大きく異なります。治療の基本方針は以下の通りです。
1. 軽度の低ナトリウム血症（無症状〜軽度症状）
2. 中等度の低ナトリウム血症（混乱、嗜眠など）
3. 重度の低ナトリウム血症（脳ヘルニアが疑われる）
治療の最も重要な原則は、血清ナトリウム濃度の補正速度を適切に管理することです。特に慢性低ナトリウム血症（48時間以上）では、急速な補正により浸透圧性脱髄症候群（ODS）を引き起こす危険性があります。
補正速度の原則。
ただし、急性の重症低ナトリウム血症で生命を脅かす症状（けいれん、昏睡など）がある場合は、初期に4-6mEq/Lの補正を目指すことがあります。
浸透圧性脱髄症候群（Osmotic Demyelination Syndrome: ODS）は、低ナトリウム血症の急速な補正によって起こる重篤な神経学的合併症です。特に橋（脳幹の一部）に脱髄が生じる中心性橋脱髄症として知られていますが、脳の他の部位にも影響が及ぶことがあります。
ODSのリスク因子。
ODSの症状は補正から数日後に現れることが多く、四肢の痙性麻痺、仮性球麻痺、意識障害、四肢の不随意運動などが含まれます。一度発症すると治療が難しく、後遺症が残ることも少なくありません。
ODS予防のための実践的アプローチ。
低ナトリウム血症の治療は従来の水分制限や高張食塩水投与だけでなく、新しい治療選択肢も登場しています。特に慢性の難治性低ナトリウム血症に対するアプローチが進化しています。
バソプレシンV2受容体拮抗薬（バプタン）
水利尿を促進し、体内の過剰な水分を排出させる薬剤です。特にSIADHや心不全に伴う低ナトリウム血症に有効とされています。代表的な薬剤としてトルバプタンがあります。
使用上の注意点。
尿素
浸透圧性利尿効果により水分排出を促進します。特に慢性SIADHに対する長期管理に有用とする報告があります。日本では一般的ではありませんが、欧米では使用されることがあります。
特殊集団における低ナトリウム血症の管理
高齢者は低ナトリウム血症のリスクが高く、症状も重篤化しやすいため、より慎重な管理が必要です。多剤併用や潜在的な内分泌疾患の評価も重要です。
長時間の運動による希釈性低ナトリウム血症（運動関連性低ナトリウム血症）では、過剰な水分摂取を避け、適切な電解質補給が重要です。
多飲症による希釈性低ナトリウム血症では、水分摂取制限と精神科的治療の併用が必要です。
長期フォローアップと再発予防
低ナトリウム血症、特に慢性または再発性の場合は、以下の点に注意して長期管理を行います。
また、近年の研究では慢性低ナトリウム血症と骨密度低下、転倒リスク増加との関連も指摘されています。これらの二次的合併症の予防も長期管理において重要なポイントです。
薬剤性低ナトリウム血症の場合は、可能な限り代替薬への変更を検討しますが、やむを得ず継続する場合は定期的なモニタリングと予防的介入が必要です。
低ナトリウム血症の適切な治療と管理には、原因の正確な特定、重症度の評価、患者状態に合わせた治療計画の立案が不可欠です。特に補正速度の管理は浸透圧性脱髄症候群の予防において極めて重要であり、医療チーム全体での共通認識が求められます。