五十肩 症状と治療方法の最新ガイド：原因から回復まで

五十肩の症状と治療方法

五十肩の原因と主な症状：夜間痛と関節可動域制限

五十肩（肩関節周囲炎）は、中高年層、特に50歳前後で発症することが多い肩関節疾患です。医学的には「凍結肩」とも呼ばれ、肩関節を囲む関節包という袋状の組織が炎症を起こし、硬くなることで発症します。

 

五十肩の主な原因としては以下のものがあります。

• 加齢による関節包の変性
• 運動不足や急激な運動
• 長期間の不良姿勢（デスクワークなど）
• 糖尿病などの基礎疾患の影響
• 外傷後の影響

五十肩の症状は非常に特徴的で、臨床的な鍵となるのは以下の症状です。

1. 関節可動域の制限：肩関節の動きが制限され、腕が上がりにくくなります。特に外転（腕を横に上げる動作）と外旋（腕を外側に回す動作）が困難になります。日常生活では、髪を整えたり、上着を着る際の動作に支障をきたします。
2. 夜間痛：多くの患者が訴える特徴的な症状で、夜間にズキズキとした痛みが生じ、時に不眠の原因となります。安静時にも痛みが発生するのが特徴です。
3. 動作時痛：肩を動かそうとすると痛みが生じます。特に関節の可動域限界付近で鋭い痛みを感じることが多いです。

症状の進行に関しては、一般的に以下の三段階に分けられます。

• 急性期（炎症期）：強い痛みが主体となる時期
• 凍結期（拘縮期）：痛みはやや軽減するが、肩の動きが著しく制限される時期
• 回復期（解凍期）：徐々に痛みが和らぎ、関節可動域が回復していく時期

五十肩の正確な疫学データは限られていますが、40〜60代の年齢層で発症率が高く、特に女性にやや多い傾向があります。また、糖尿病患者では発症リスクが2〜4倍高まるとの報告もあります。

 

五十肩の症状評価には、肩関節の可動域測定や痛みのVAS（Visual Analogue Scale）スコア、日常生活動作（ADL）評価などが用いられます。これらの評価指標を用いて、治療効果や経過観察を行うことが重要です。

 

五十肩の段階に応じた治療アプローチ：急性期から回復期まで

五十肩の治療は、症状の段階に応じたアプローチが重要です。一般的に「時間とともに自然に治る」という認識がありますが、適切な治療介入によって症状の期間短縮や痛みの軽減が期待できます。

 

急性期の治療アプローチ
急性期では炎症と痛みのコントロールが最優先です。

1. 安静と保護：三角巾やアームスリングを用いて安静を図ります。ただし、過度の安静は関節拘縮を助長する可能性があるため、注意が必要です。
2. 薬物療法。
   • NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）：内服や外用剤として使用
   • 注意点：長期服用が予想される場合は、胃腸障害リスクの低い選択的COX-2阻害薬（セレコキシブなど）が推奨されます
   • ステロイド注射：重度の急性疼痛に対して考慮されますが、効果は一時的であることが多いです
3. 物理療法。
   • 寒冷療法：急性期の炎症軽減に効果的
   • 超音波療法：深部組織の炎症軽減に有効とされています

凍結期（拘縮期）の治療アプローチ
凍結期では、関節可動域の改善に焦点を当てます。

1. 温熱療法。
   • ホットパック
   • 温浴（入浴など）
   • 血行促進による組織の柔軟性向上が期待できます
2. 運動療法とストレッチ。
   • 振り子運動（Codman体操）
   • 壁這い運動
   • タオルストレッチ
   • 段階的に可動域を広げるアプローチが重要です
3. ハイドロリリース治療。
   • 生理食塩水や麻酔薬を関節包内および周囲組織に注入する治療法
   • 硬くなった組織を広げる効果があり、日帰り治療が可能です

回復期の治療アプローチ
回復期では機能回復と再発防止が重要です。

1. 段階的な運動強度の増加。
   • レジスタンストレーニング
   • 肩甲骨周囲筋のトレーニング
   • 日常生活動作を想定した機能的トレーニング
2. 自主トレーニング指導。
   • 患者自身が継続できる自宅でのエクササイズプログラム
   • 継続的な運動習慣の確立が重要です
3. 生活指導。
   • 再発予防のための姿勢指導
   • 職場環境の調整
   • 日常生活での肩への負担軽減策

治療効果が不十分な場合は、関節鏡視下授動術などの手術療法が検討されることもありますが、多くの症例では保存療法で改善するため、手術は比較的稀です。

 

リハビリテーションと運動療法：効果的なストレッチと自宅での対策

五十肩の治療において、リハビリテーションと運動療法は中心的な役割を果たします。特に関節可動域の改善と機能回復には、適切なリハビリテーションプログラムが不可欠です。

 

リハビリテーションの重要性
五十肩のリハビリテーションは以下の効果が期待できます。

• 痛みの軽減
• 関節可動域の改善
• 日常生活動作の向上
• 肩周りの筋肉の柔軟性と筋力の向上
• 痛みの再発予防
• 日常生活への早期復帰

効果的な運動療法プログラム
五十肩に対する運動療法は、症状の段階や痛みの程度に応じて調整する必要があります。

 

1. 初期（痛みが強い時期）のストレッチ。
   • 振り子運動（Codman体操）：前屈みの姿勢で腕を垂らし、腕の重みを利用して肩を他動的に動かす運動です。前後・左右・円を描くように行います。
   • 壁這い運動：壁に向かって立ち、指先で壁を這うように少しずつ腕を上げていく運動です。
2. 中期（痛みが軽減してきた時期）のストレッチ。
   • タオル体操：タオルを使った後ろ向きストレッチで、内旋可動域の改善に効果的です。
   • プーリー運動：滑車を利用して、健側の腕で患側の腕を持ち上げる運動です。
3. 後期（回復期）のプログラム。
   • 肩甲帯安定化エクササイズ：肩甲骨の安定性向上のためのトレーニング
   • 回旋筋腱板の筋力強化：弾性バンドなどを使った抵抗運動
   • 機能的動作訓練：日常生活動作を取り入れたトレーニング

自宅でのリハビリテーション指導のポイント
患者が自宅で継続できるリハビリプログラムの指導は、治療成功の鍵となります。

1. 痛みの範囲内でのエクササイズ。
   • 「痛気持ちいい」程度の強度を目安に
   • 急激な痛みを感じた場合は中止することを指導
2. 継続性の確保。
   • 毎日10〜15分程度、1日2〜3回のセッションを推奨
   • 継続しやすい簡単なプログラム設計が重要
3. 段階的な進行。
   • 可動域や痛みの変化に合わせたプログラムの調整
   • 成功体験を積み重ねられるよう、少しずつ難易度を上げる
4. 環境整備。
   • 鏡の前でのエクササイズによる視覚的フィードバック
   • 温めた状態（入浴後など）でのストレッチが効果的

睡眠時の対策
夜間痛は五十肩患者のQOL低下の大きな要因となります。

• 適切な枕の選択：肩への負担が少ない高さと硬さの枕を使用
• 肩をサポートするクッション：横向き寝の場合、肩の下にクッションを入れて支える
• 睡眠前のストレッチ：就寝前の軽いストレッチにより夜間痛の軽減が期待できる

日本整形外科学会の理学療法診療ガイドラインでは、五十肩に対する理学療法介入として、運動療法と物理療法の併用が推奨されています。特に関節可動域訓練は、早期から段階的に実施することで効果的とされています。

 

物理療法と薬物療法：エビデンスに基づく最新治療

五十肩の治療において、物理療法と薬物療法は痛みの軽減と炎症の抑制に重要な役割を果たします。これらの治療法のエビデンスと適用について詳しく見ていきましょう。

 

物理療法の種類とエビデンス

1. 温熱療法。
   • ホットパック：表在性の温熱効果により、血流改善と筋緊張緩和をもたらします。
   • 超音波療法：深部組織の加温効果があり、組織の柔軟性向上に寄与します。
   • 極超短波療法（マイクロ波）：深部の温熱効果があり、慢性期の痛み軽減に有効です。
2. 電気刺激療法。
   • TENS（経皮的電気神経刺激）：疼痛のゲートコントロール理論に基づく鎮痛効果があります。
   • 干渉波電流療法：深部組織への電気刺激により、鎮痛と筋弛緩効果が期待できます。
3. ハイドロリリース治療。
   • 生理食塩水や少量の麻酔薬を含んだ生理食塩水を関節包内や周囲筋組織に注入する治療法です。
   • エコーガイド下で実施され、硬くなった組織を広げる効果があります。
   • 痛みが少なく、日帰り治療が可能な点がメリットです。

温熱療法の選択においては、急性炎症期には禁忌となる場合があるため、症状の段階に応じた適用が重要です。慢性期には温熱療法と運動療法の併用が効果的とされています。

 

薬物療法の選択と注意点

1. NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）。
   • 内服薬：セレコキシブ（セレコックス）は胃腸障害のリスクが低く、長期服用が必要な場合に推奨されます。
   • 外用剤（湿布・ゲル）：局所的な抗炎症効果があり、全身への副作用が少ないメリットがあります。
   • 注意点：内服薬の長期使用では胃腸障害、腎機能障害、心血管系リスクなどに注意が必要です。
2. ステロイド注射。
   • 関節内注射：急性期の強い疼痛に対して効果的ですが、一時的な効果にとどまることが多いです。
   • 肩峰下滑液包注射：肩峰下滑液包炎を伴う場合に考慮されます。
   • 注意点：頻回投与によるステロイド誘発性関節症、感染リスク、腱断裂リスクがあります。
3. その他の薬剤。
   • 筋弛緩薬：筋緊張を伴う場合に補助的に使用されます。
   • トリガーポイント注射：局所的な筋硬結に対して効果的な場合があります。

五十肩の薬物療法においては、症状の緩和が主目的であり、根本的な治癒をもたらすものではない点に留意する必要があります。そのため、薬物療法と並行して適切な運動療法を実施することが推奨されています。

 

最新のエビデンスに基づく複合的アプローチ
近年の研究では、単一の治療法よりも複合的なアプローチが効果的とされています。

• 多角的アプローチ：物理療法、薬物療法、運動療法を患者の状態に合わせて組み合わせる
• 段階的プログラム：急性期、亜急性期、慢性期それぞれに適した治療法を選択する
• 個別化治療：年齢、活動性、合併症などを考慮した治療計画の立案

五十肩と類似疾患の鑑別：臨床判断のポイント

五十肩の適切な治療には、正確な診断が不可欠です。しかし、肩の痛みを訴える患者の中には、五十肩と似た症状を呈する他の疾患が潜んでいる可能性があります。ここでは、五十肩との鑑別が必要な疾患と、その臨床判断のポイントについて解説します。

 

主な鑑別疾患

1. 肩腱板断裂。
   • 鑑別ポイント：特定の動作（特に外転）で明確な筋力低下があり、夜間痛は五十肩と類似しています。
   • 検査法：抵抗下での外転テスト、ドロップアームテスト、MRIなどの画像検査で評価します。
   • 治療の違い：完全断裂では手術が必要となる場合が多く、五十肩とは治療方針が大きく異なります。
2. 石灰沈着性腱板炎。
   • 鑑別ポイント：急性発症の激烈な痛みが特徴で、レントゲンで石灰沈着が確認できます。
   • 検査法：単純X線検査で肩峰下に石灰沈着像を認めることが診断の鍵となります。
   • 治療の違い：超音波ガイド下穿刺吸引などの特異的治療が有効です。
3. 上腕二頭筋長頭腱炎。
   • 鑑別ポイント：肩関節前面に限局した痛みがあり、Speed testやYergason testが陽性となります。
   • 検査法：上記の特殊テストや超音波検査による腱の評価が有効です。
   • 治療の違い：腱鞘内注射が有効なケースがあります。
4. 肩峰下インピンジメント症候群。
   • 鑑別ポイント：肩の挙上時に特異的な疼痛アーチがみられ、インピンジメントサインが陽性です。
   • 検査法：Neer testやHawkins testが陽性となります。
   • 治療の違い：肩峰下滑液包炎を伴うことが多く、滑液包内注射が有効なケースがあります。
5. 頚椎症性神経根症。
   • 鑑別ポイント：頚部の動きで症状が変化し、放散痛や神経症状（しびれなど）を伴います。
   • 検査法：頚椎のX線やMRI、神経学的検査が有効です。
   • 治療の違い：頚椎に対する治療が主体となります。

臨床診断のアプローチ
五十肩の診断には、以下のステップが重要です。

1. 詳細な問診。
   • 発症状況：外傷の有無、発症の緩急
   • 痛みの性質：夜間痛の有無、安静時痛、動作時痛
   • 日常生活での支障：着衣動作、髪を整える動作など
   • 既往歴：糖尿病、甲状腺疾患などの関連疾患
2. 身体診察。
   • 視診：肩の変形、筋萎縮の有無
   • 触診：圧痛部位の特定
   • 関節可動域測定：自動運動と他動運動の比較
   • 特殊テスト：各種疾患特異的テスト
3. 画像診断。
   • 単純X線検査：骨棘、関節変形、石灰沈着の有無
   • 超音波検査：腱板の評価、滑液包の炎症
   • MRI検査：関節包の肥厚、関節液増加、腱板の状態

五十肩の診断は主に除外診断であり、上記の鑑別疾患を適切に除外することが重要です。特に注意すべき点として、肩腱板断裂や石灰沈着性腱板炎は治療アプローチが異なるため、早期の鑑別診断が重要となります。

 

見落としやすい併存病態
五十肩と診断した患者の中には、以下のような併存疾患が隠れている場合があります。

• 肩甲胸郭関節の機能不全：肩甲骨の動きが制限されることで、二次的に肩関節の動きが制限される場合があります。
• 頚部・胸郭出口症候群：神経圧迫症状が肩の痛みとして現れることがあります。
• 内科的疾患からの関連痛：胆嚢疾患や心疾患による関連痛が肩に現れることがあり、注意が必要です。

五十肩の診断と治療には、これらの鑑別疾患を念頭に置いた総合的な評価が求められます。特に治療に抵抗性を示す症例では、他疾患の併存や誤診の可能性を検討することが重要です。