関節リウマチの症状から最新の治療薬まで、医療従事者向けに詳細に解説しています。変形予防のための早期介入や生物学的製剤の選択など、臨床現場で役立つ情報を網羅していますが、患者さんごとに最適な治療戦略はどう選択すべきでしょうか？
網膜裂孔・網膜剥離の原因と初期症状の診断と治療
網膜裂孔・網膜剥離の原因から初期症状、診断、治療まで医療従事者が知るべき重要なポイントを網羅的に解説。早期発見と適切な治療選択により、患者の視機能予後を改善できるのでしょうか？
網膜裂孔・網膜剥離の初期症状として最も重要なのは、飛蚊症と光視症です。飛蚊症は、視界に黒い点や糸くずのような影が浮遊して見える症状で、硝子体内の変化や網膜近くの軽度出血によって生じます。特に網膜裂孔に伴う飛蚊症は、健康な人の生理的飛蚊症とは異なり、網膜が破れて出血したものが網膜に映るため、より明瞭で黒い影として認識されます。
光視症は、視界の端で稲妻のような光が走る感覚として現れ、硝子体が網膜を引っ張ることで網膜が刺激される際に生じる現象です。実際には光っていないにも関わらず、網膜が硝子体に引っ張られる刺激を誤って光として感知するために起こります。
これらの症状は一時的なこともありますが、急激に数が増加したり頻度が高くなったりした場合は、裂孔や網膜剥離の前兆である可能性が高いため、医療従事者として患者への適切な問診と迅速な眼科紹介が求められます。
病態生理学的には、網膜裂孔が生じると裂孔部から液化した硝子体液が網膜下腔に侵入し、その圧力により網膜が徐々に剥離していきます。この過程で剥離範囲が拡大すると、視野欠損や視力低下といったより重篤な症状が出現します。
網膜裂孔・網膜剥離の原因は多岐にわたりますが、最も頻度が高いのは加齢に伴う硝子体変化です。中高年になると後部硝子体剥離が生じ、硝子体が無色透明のゲル状物質からサラサラの液体に変化し、容量が減少します。この過程で、もともと網膜が変性して薄くなっている部位では硝子体との癒着が強いため、硝子体が網膜から分離する際に引っ張る力が加わり、包装紙のセロテープを剥がす際に下の紙が破れるのと同様に網膜が裂けます。
近視も重要な危険因子であり、中等度以上の近視では正視者と比較して網膜裂孔・剥離の頻度が明らかに高くなります。近視の人は眼球の奥行きが成長とともに長くなるため、網膜が引き伸ばされて薄くなり、小さな孔が形成されやすい状態となります。特に20代の若年者における網膜裂孔の多くは、この近視に関連した網膜の萎縮による円孔が原因です。
外傷性の網膜裂孔・剥離も重要な原因の一つです。交通事故やスポーツ中の衝突などで頭部や眼球に物理的衝撃が加わると、硝子体が揺さぶられて網膜に力が伝わり、裂孔が生じます。ボクシングなどのコンタクトスポーツでボールが眼に当たった場合でも網膜破裂が起こり得るため、外傷後の飛蚊症には特に注意が必要です。
興味深いことに、ストレスや過労も続発性網膜剥離の原因となることが報告されています。過剰に分泌されたアドレナリンが毛細血管に作用し、水分が網膜下にしみ出すことで剥離が生じると考えられており、30-40歳代の働き盛りの男性、特に事務系や頭脳労働従事者に多く見られる特徴があります。
網膜裂孔・網膜剥離の確定診断には、散瞳による詳細な眼底検査が不可欠です。検査用の目薬で瞳孔を開き、間接眼底鏡や広角眼底カメラを用いて網膜周辺部まで詳細に観察することで、裂孔の有無、位置、大きさを正確に把握できます。
光干渉断層計（OCT）は、網膜の断層構造を非侵襲的に観察できる検査法で、特に黄斑部の微細な剥離や網膜下液の貯留を検出するのに有用です。また、眼底自発蛍光検査では、網膜色素上皮の機能状態を評価でき、慢性的な剥離による網膜色素上皮の変化を捉えることができます。
超音波検査（Bスキャン）は、白内障や硝子体出血により眼底観察が困難な症例において、網膜剥離の範囲や程度を評価する際に重要な検査法となります。網膜剥離は超音波画像上で特徴的な膜様構造として描出され、眼球運動に伴う動的変化も観察できます。
エレクトロレチノグラフィー（ERG）は、網膜の電気生理学的機能を評価する検査で、特に広範囲な網膜剥離や長期間経過した症例において、網膜機能の残存程度を客観的に評価するのに有用です。
網膜裂孔の段階で発見された場合、レーザー光凝固術による治療が第一選択となります。瞳孔を通じてレーザーを裂孔周囲に照射し、網膜を焼きつけて裂孔を封鎖することで網膜剥離への進行を防げます。治療時間は5-10分程度で、痛みはほとんどなく、外来での日帰り治療が可能です。
しかし、レーザー凝固が固まるまでに1-2週間を要するため、その間に剥離が進行したり新たな裂孔が生じたりするリスクがあります。そのため、治療後は視線を大きく動かす行為（車の運転、スポーツ）を控え、頭部や身体への振動を避けることが重要です。
既に網膜剥離が生じている場合は、手術的治療が必要となります。主要な術式として、強膜バックリング手術と硝子体手術があります。強膜バックリング手術は、眼球外部から強膜にシリコンバンドを縫着し、裂孔部を眼球壁に押しつけることで剥離を整復する方法で、主に若年者に適用されます。
硝子体手術は、25ゲージまたは27ゲージの極細器具を用いて眼内から直接治療を行う方法で、中高年者により多く選択されます。硝子体を除去し、網膜を整復した後に眼内にガスやシリコンオイルを注入して網膜を内側から押さえつけます。
手術時間は通常1-2時間程度で、術後は頭位制限が必要な場合が多く、入院での管理が一般的です。術後合併症として白内障進行、眼圧上昇、増殖硝子体網膜症などが知られており、長期的なフォローアップが重要です。
日本眼科学会による網膜剥離診療ガイドライン
https://www.nichigan.or.jp/public/disease/name.html?pdid=37
網膜裂孔・網膜剥離の予防には、リスクファクターの早期識別と適切な患者教育が重要です。特に中等度以上の近視を有する患者、50歳以上の中高年者、家族歴のある患者については、定期的な眼底検査による監視が推奨されます。
近視進行抑制の観点から、特に小児期からの適切な視覚環境の整備が長期的な予防につながります。近見作業時間の制限、屋外活動の推奨、適切な照明環境の確保などが、近視進行を遅らせ、将来的な網膜裂孔リスクを軽減する可能性があります。
スポーツ活動における眼外傷予防も重要な要素です。ボクシング、格闘技、球技などのコンタクトスポーツ参加者に対しては、適切なプロテクティブアイウェアの使用を推奨し、眼外傷発生時の迅速な眼科受診の重要性を教育することが必要です。
職業的なリスク管理として、建設業や製造業など眼外傷リスクの高い職種では、安全眼鏡の常時着用と定期的な眼科検診の実施が推奨されます。また、ストレス関連性網膜剥離の予防には、労働環境の改善と適切なストレス管理指導が有効です。
患者教育においては、網膜裂孔・剥離の初期症状である飛蚊症、光視症の認識向上が重要です。特に症状の急激な変化（飛蚊症の急激な増加、光視症の頻発、視野欠損の出現）があった場合の緊急眼科受診の必要性を明確に伝えることで、早期発見・早期治療につなげることができます。
定期検診の間隔についても、リスクに応じた個別化が重要です。高リスク群では6ヶ月から1年に1回、中リスク群では1-2年に1回の眼底検査を推奨し、検診時には散瞳による詳細な網膜周辺部の観察を含めることが望ましいとされています。
眼科における網膜剥離の詳細な治療情報
https://www.adachiganka.net/retinal_detachment/