未熟児網膜症の原因と初期症状における診断の重要性

未熟児網膜症の原因と初期症状

未熟児網膜症の原因となる早産リスク要因

未熟児網膜症（Retinopathy of Prematurity: ROP）の発症には複数の原因が複雑に関与しています。最も重要な原因は早産による網膜血管発達の未完成です。

 

主要な原因要因

• 在胎週数の影響：妊娠30週未満での出生が最大のリスク要因
• 出生体重：1500g以下の低出生体重児で発症率が著しく上昇
• 網膜血管発達の未完成：在胎34-36週頃に完成予定の血管成長が中断
• 高濃度酸素投与：保育器内での過剰な酸素供給による血管成長阻害

特に注目すべきは在胎週数による発症率の違いです。28週未満で出生した新生児では約80%が未熟児網膜症を発症し、そのうち約40%で処置や手術が必要となります。一方、32週を超えて出生した場合は約10%の発症にとどまり、ほとんどが自然治癒します。

 

酸素投与と発症メカニズム
かつて未熟児網膜症は保育器内での高濃度酸素投与により重症例が多発していました。網膜血管が周辺部まで成長していない状態で高濃度酸素が投与されると、血管は網膜の酸素が充足していると判断し成長を停止します。その後、保育器外に出ると周辺部網膜の酸素が急激に不足し、今度は急激な血管新生が起こります。

 

現在では酸素分圧の測定・調節により患者数は激減していますが、完全な予防には至っていません。この酸素供給不足と異常血管新生の関係は、糖尿病網膜症における血管新生メカニズムと類似しています。

 

追加的リスク要因
以下の要因も発症リスクを高めることが知られています。

• 多胎妊娠：双子や三つ子での発症率上昇
• 全身状態の不良：重篤な併存疾患の存在
• 人工呼吸管理の長期化
• 感染症の合併

これらの要因が重複することで、より重篤な未熟児網膜症の発症リスクが増大します。

 

未熟児網膜症の初期症状と診断の困難性

未熟児網膜症の初期症状の特徴は、「症状が認められない」ことです。これが診断における最大の困難点となっています。

 

初期症状の特徴
新生児期に発症する未熟児網膜症では、以下の理由により症状の把握が困難です。

• 自覚症状の不在：見え方の異常を訴えることができない
• 外見上の変化なし：見た目から病気に気づくことは困難
• 行動変化の微細性：行動から病気を察知することは不可能

この無症状性により、多くの場合で保護者や医療従事者が病気の存在に気づかないまま進行してしまうリスクがあります。

 

診断方法と検査タイミング
出産時に以下の条件を満たす場合、小児科医や新生児科医の判断により眼科医による眼底検査が実施されます。

• 未熟児での出生
• 出生体重の低値
• 在胎週数の短縮
• 全身状態の不安定性

検査の実施時期
未熟児網膜症は修正30-38週の間に最も進行し、43-45週を超えると自然に停止する特徴があります。そのため、以下のタイミングでの検査が重要です。

• 初回検査：修正31週または生後4-6週のいずれか遅い時期
• 追加検査：病期と進行度に応じて1-2週間隔での継続観察
• 最終確認：修正45週での血管成長完成確認

診断の専門性
未熟児網膜症の診断には高度な専門知識と技術が必要です。眼科専門医による詳細な眼底検査により、以下の所見を評価します。

• 血管成長の程度：網膜周辺部への血管伸展状況
• 異常血管の有無：分岐過多、蛇行、怒張の評価
• 無血管領域の範囲：血管未到達領域の測定
• 網膜剥離の程度：部分的または全網膜剥離の評価

未熟児網膜症の進行段階と分類体系

未熟児網膜症は進行パターンにより大きく2つの型に分類され、さらに詳細な病期分類が行われています。

 

基本分類
I型（緩徐進行型）
徐々に進行するタイプで、以下の5段階に細分されます。
1期（網膜新生血管期）

• 周辺部、特に耳側周辺部での血管先端部の異常
• 分岐過多、異常な怒張、蛇行、走行異常が出現
• 明らかな無血管領域の存在
• 後極部に変化なし

2期（境界線形成期）

• 血管新生領域と無血管領域の境界に境界線が明瞭化
• 後極部での血管蛇行怒張を認める場合あり

3期（硝子体内滲出と増殖期）

• 硝子体内への滲出と血管増殖が検眼鏡的に確認可能
• 後極部にも血管の蛇行怒張を認める

4期（部分的網膜剥離期）

• 3期の所見に加え部分的網膜剥離を認める

5期（全網膜剥離期）

• 網膜が全域にわたり完全に剥離

II型（劇症型）
自然治癒傾向が少なく予後不良のタイプです。

• 発症対象：主として極小低出生体重児の未熟性の強い眼
• 病変部位：赤道部より後極側の領域で全周にわたり発症
• 特徴的所見：未発達血管先端領域での走行異常、出血
• 進行パターン：緩徐な段階的経過を取らず急速に牽引性網膜剥離へ進行

重症度評価の指標
病期分類に加えて、以下の要素が重症度評価に用いられます。

• Plus病変：後極部血管の著明な拡張・蛇行
• Zone分類：病変の位置による分類（Zone I-III）
• 範囲：病変の周辺範囲（時計の文字盤で表現）

これらの分類体系により、治療方針の決定と予後予測が行われます。

 

未熟児網膜症の治療方針と予後評価

未熟児網膜症の治療は病期と重症度に応じて段階的に実施されます。早期介入により視力障害の予防が可能です。

 

第一選択治療：レーザー網膜光凝固術
重症化予防の第一選択として、我が国の永田博士が世界に先駆けて開発したレーザー網膜光凝固術が標準治療となっています。

• 治療原理：無血管領域への光凝固により血流のない網膜を間引く
• 効果機序：血管新生因子の放出抑制により増殖反応を抑制
• 適応：3期以上の進行例、Plus病変を伴う症例
• 実施タイミング：病変の進行を認めた時点での早期介入

新規治療法：抗血管新生因子薬
近年、保険外適応として抗血管新生因子薬の硝子体内投与も行われています。

• 使用薬剤：ベバシズマブ（アバスチン）等
• 作用機序：VEGF（血管内皮増殖因子）の阻害
• 利点：侵襲性の低減、治療後の屈折異常の軽減
• 課題：長期安全性データの蓄積が必要

外科的治療：硝子体手術
網膜剥離等の重症例では専門病院での硝子体手術が必要です。

• 適応：4期以降の網膜剥離例
• 術式：牽引解除、網膜復位術
• 予後：黄斑部の障害程度により視力予後が決定

予後と長期管理
軽症例の予後
未熟児の90%は治療を要さず自然治癒しますが、以下の合併症に注意が必要です。

• 屈折異常：近視、乱視によるピント調節困難
• 斜視：視線が合わない状態
• 脳合併症：視力発達の阻害要因

重症例の予後
治療が必要な重症例では、障害の程度により視力予後が異なります。

• 黄斑部非障害例：日常生活・学習に支障のない視力確保が可能
• 黄斑部障害例：高度視力障害、場合によっては失明
• 屈折管理：幼少期からの眼鏡装用が必要

長期フォローアップの重要性
治療後も以下の点で継続的な管理が必要です。

• 定期眼科検診：網膜剥離等の合併症早期発見
• 視力発達の評価：適切な矯正による視機能最大化
• 教育的配慮：学習環境の調整と支援

国立成育医療研究センターの未熟児網膜症解説
治療法と予後について詳細な医学的情報が提供されています。

 

未熟児網膜症の予防と管理戦略

未熟児網膜症の予防には、発症リスクの最小化と早期発見体制の構築が重要です。医療従事者の役割は極めて大きく、包括的なアプローチが求められます。

 

一次予防戦略
酸素管理の最適化
現代の予防の中核となるのは適切な酸素管理です。

• 酸素分圧モニタリング：持続的な血中酸素濃度の監視
• 目標酸素飽和度：88-92%の範囲での管理
• 段階的離脱：急激な酸素環境変化の回避
• 個別化調整：児の状態に応じた細やかな調整

周産期管理の改善
早産予防と出生後管理の向上により発症リスクを軽減します。

• 早産予防：妊娠管理の充実による在胎週数の延長
• 感染症対策：母体・新生児感染症の予防と早期治療
• 栄養管理：適切な栄養供給による成長促進
• 環境調整：光刺激の調整、温度・湿度管理

二次予防：早期発見システム
スクリーニング体制の確立
系統的なスクリーニングにより見逃しを防止します。
対象基準の明確化

• 在胎週数32週未満または出生体重1500g未満
• 全身状態不良により主治医が必要と判断した症例
• 長期酸素投与や人工呼吸管理を要した症例

検査スケジュールの標準化

• 初回検査：修正31週または生後4-6週
• 追加検査：病期に応じて1-2週間隔
• 継続期間：修正45週までまたは血管成長完成まで

医療連携体制の構築
多職種連携の重要性
未熟児網膜症の管理には多職種の協働が不可欠です。

• 新生児科医：全身管理と眼科紹介のタイミング判断
• 眼科医：専門的診断と治療方針決定
• 看護師：家族への説明支援と継続ケア
• 視能訓練士：視機能評価と訓練指導

地域連携システム

• 病院間連携：高次医療機関との円滑な紹介システム
• 継続ケア体制：退院後の地域での長期フォローアップ
• 情報共有：電子カルテ等による診療情報の共有

家族支援と教育
保護者への情報提供
適切な情報提供により家族の理解と協力を促進します。

• 疾患理解：病気の性質と経過の説明
• 検査の必要性：定期検診の重要性の理解促進
• 予後説明：現実的な見通しと支援の方向性

心理的支援

• 不安軽減：適切な情報提供による不安の解消
• 意思決定支援：治療選択における家族の意思尊重
• 社会資源：利用可能な支援制度の情報提供

質の向上と研究
診療の標準化

• ガイドライン遵守：最新の診療指針に基づく標準的治療
• 技術向上：医療従事者の継続的な技術研修
• 設備整備：診断・治療機器の適切な保守管理

臨床研究の推進

• 疫学調査：発症率や重症化因子の継続的調査
• 治療法改良：より効果的で侵襲の少ない治療法の開発
• 予後調査：長期的な視機能予後の追跡調査

この包括的なアプローチにより、未熟児網膜症による視力障害を最小限に抑え、患児とその家族の生活の質向上を図ることが可能となります。医療従事者一人ひとりの意識と行動が、この重篤な疾患の予防と管理に直結することを認識し、継続的な取り組みを行うことが重要です。

 

MSDマニュアルの未熟児網膜症解説
医療従事者向けの詳細な診断・治療指針が記載されています。