表皮ブドウ球菌の抗菌薬選択と耐性への対応指針

表皮ブドウ球菌への抗菌薬治療と耐性対応の実践

うっかりβラクタムを投与すると、感受性結果が「S」でも治療が失敗することがあります。

🦠 表皮ブドウ球菌と抗菌薬：3つのポイント

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mecA遺伝子による偽感受性

院内株の約80%がメチシリン耐性。感受性試験で「S」と出てもβラクタムで治療不良になる可能性があります。

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バイオフィルムが抗菌薬を無効化

デバイス関連感染では、バイオフィルム形成により通常の最小発育阻止濃度（MIC）の数十〜数百倍の濃度が必要になります。

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バンコマイシンが第一選択だが限界も

CNS菌血症の70%以上でペニシリン系が無効。VCMが標準治療ですが、感受性低下株も増加しており治療戦略の見直しが求められます。

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表皮ブドウ球菌への抗菌薬治療と耐性対応の実践

表皮ブドウ球菌の基本特性と院内感染における位置づけ

表皮ブドウ球菌（*Staphylococcus epidermidis*）は皮膚・粘膜の常在菌として知られており、健常者では病原性をほとんど示しません。しかし免疫不全患者やカテーテル留置患者では日和見感染の主要原因菌となります。

この菌が臨床上問題となるのは、そのバイオフィルム形成能にあります。医療デバイス表面に強固なバイオフィルムを形成し、抗菌薬や宿主免疫からの攻撃を回避します。要注意です。

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CoNS）のなかでもS. epidermidisは代表菌であり、血液培養陽性例の多くはカテーテル関連血流感染症（CRBSI）として報告されています。血培1本陽性の場合は汚染菌か真の菌血症かの判断が求められ、複数本陽性なら治療開始の根拠となります。

項目	表皮ブドウ球菌（CoNS）	黄色ブドウ球菌（S. aureus）
コアグラーゼ	陰性	陽性
院内株メチシリン耐性率	約80%	約65%
外来株メチシリン耐性率	約60%	約20%
バイオフィルム形成	強い（デバイス感染の主因）	中等度
主な感染症	CRBSI、デバイス感染、心内膜炎	皮膚軟部組織感染、菌血症、肺炎

つまり、院内で分離されたCoNSは8割がメチシリン耐性と考えておくのが原則です。

表皮ブドウ球菌の抗菌薬感受性試験の「落とし穴」

感受性試験で最も注意が必要なのが、mecA遺伝子による「偽感受性」の問題です。

参考）Staphylococcus epidermidis〔表皮ブ…

mecA遺伝子を保有していても、試験環境によってはオキサシリンやセフェム系に対して「感受性（S）」と判定されることがあります。これは、mecA遺伝子の発現が誘導型であり、試験条件下では耐性が顕在化しないためです。意外ですね。

この「偽感受性」を見逃して第一世代セフェムを投与すると、臨床的な治療失敗に直結します。具体的には、患者の発熱が遷延し、デバイスの抜去を迫られるケースが現場で多く報告されています。感受性と出てもβラクタムで治療不良となる可能性があるということです。

参考）Staphylococcus epidermidis〔表皮ブ…

対策としては、MRSE（メチシリン耐性表皮ブドウ球菌）の判定にはオキサシリン単独ではなくセフォキシチン（CFX）ディスクも活用することが推奨されており、mecA遺伝子PCR法での確認が確実です。セフォキシチンのディスク拡散法は精度が高く、一般検査室でも実施可能です。これは使えそうです。

参考）コアグラーゼ陰性ブドウ球菌—Coagulase negati…

表皮ブドウ球菌の抗菌薬選択：VCM優先の理由と実際の使い方

ただし、VCMにも重要な制約があります。VCMはバイオフィルム内への浸透性が低く、デバイス関連感染症では薬剤単独での根治が難しいケースがあります。デバイス抜去との組み合わせが原則です。

参考）Coagulase-negative staphylococ…

治療の実際では。

抗菌薬を待てる患者（血行動態安定）：セファゾリン（CEZ）から開始し感受性結果を確認
抗菌薬を待てない患者（重症・敗血症）：VCMまたはダプトマイシン（DAP）を開始

参考）Staphylococcus epidermidis〔表皮ブ…

デバイス感染が強く疑われる場合：デバイス抜去＋VCM投与を並行して検討

VCMの投与設計では、MICが1 µg/mL以上の場合にはAUC/MIC比を指標としたTDM（薬物動態モニタリング）が推奨されています。VCMトラフ値だけで管理する旧来の方法から切り替えが進んでいます。

表皮ブドウ球菌のバイオフィルムと難治化のメカニズム

表皮ブドウ球菌の最大の病原因子はバイオフィルム形成能です。バイオフィルムとは、菌が多糖類マトリックス（ポリサッカライドインターセルラーアドヘシン：PIA）を産生してデバイス表面に形成する構造体です。

バイオフィルム内部では、抗菌薬の浸透が物理的に妨げられると同時に、代謝活性の低下した「パーシスター細胞」が抗菌薬の作用を回避します。試験管内（in vitro）でのバイオフィルム除去には、チゲサイクリン＋リファンピシン併用がシプロフロキサシン＋リファンピシン併用より有効で、最小バイオフィルム除菌濃度（MBEC）が0.062〜0.5 µg/mL対0.250〜2 µg/mLという結果も報告されています。

参考）Coagulase-negative staphylococ…

リファンピシンはバイオフィルム浸透性が高い薬剤として知られていますが、単剤使用すると急速に耐性を獲得するため、必ず他剤と組み合わせるのが条件です。現場でリファンピシン単独投与を行うと、数日以内に耐性化するリスクがあります。これは臨床現場で実際に起きている問題です。

参考）Coagulase-negative staphylococ…

中心静脈カテーテル（CVC）やペースメーカー、人工弁などのデバイスが存在する場合、抗菌薬治療だけで感染を根治しようとすることには限界があります。デバイス抜去と抗菌薬治療の組み合わせが基本です。