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三環系抗うつ剤の種類と一覧・特徴と作用機序
本記事では医療従事者向けに三環系抗うつ剤の種類や特徴、作用機序について詳しく解説します。歴史ある三環系抗うつ剤は現代の精神医療でどのような位置づけなのでしょうか？
三環系抗うつ剤は、うつ病治療の歴史において最も古い薬剤群の一つです。「三環系」という名称は、その化学構造に由来しており、分子内に3つの環を持つことから名付けられました。強力な抗うつ効果を持つ一方で、特徴的な副作用プロファイルも持ち合わせています。現代の精神医療では新世代の抗うつ剤が主流となりつつありますが、三環系抗うつ剤は依然として重要な治療選択肢の一つとして位置づけられています。
三環系抗うつ剤の基本骨格は、PEA（フェニルエチルアミン）構造を有しており、これはセロトニンやノルアドレナリンも持つ共通の構造です。この構造的類似性により、三環系抗うつ剤は脳内のモノアミントランスポーターに作用することができます。
主な作用機序としては以下のようなものがあります。
この中でも、抗うつ効果に直接関わるのは主にセロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害作用です。これらの神経伝達物質の脳内濃度が高まることで、抑うつ症状の改善に繋がると考えられています。一方で、他の受容体への作用は主に副作用に関連しています。
三環系抗うつ剤の特徴として、化学構造における側鎖の違いにより第3級アミン三環系抗うつ薬と第2級アミン三環系抗うつ薬に分類されます。この構造的差異が、各薬剤の薬理学的特性や副作用プロファイルに影響を与えています。
日本国内で承認され使用されている主な三環系抗うつ剤は以下の通りです。
| 一般名 | 商品名 | 特徴 |
|---|---|---|
| イミプラミン | トフラニール | うつ病・うつ状態、遺尿症に適応 |
| クロミプラミン | アナフラニール | うつ病・うつ状態、遺尿症、ナルコレプシーに適応。セロトニン再取り込み阻害作用が強い |
| アミトリプチリン | トリプタノール | うつ病・うつ状態、夜尿症、末梢性神経障害性疼痛に適応。鎮静作用が強い |
| ノルトリプチリン | ノリトレン | うつ病・うつ状態に適応。副作用が比較的少ない |
| トリミプラミン | スルモンチール | うつ病・うつ状態に適応 |
| ロフェプラミン | アンプリット | うつ病・うつ状態に適応 |
| ドスレピン | プロチアデン | うつ病・うつ状態に適応 |
| アモキサピン | アモキサン | うつ病・うつ状態に適応。※2023年2月に出荷停止 |
これらの薬剤は、セロトニンとノルアドレナリンへの作用バランスが異なります。例えば、クロミプラミン（アナフラニール）はセロトニン再取り込み阻害作用が比較的強く、他の三環系抗うつ剤と比較して強迫性障害にも効果を示します。一方、アミトリプチリン（トリプタノール）はヒスタミンH1受容体阻害作用が強く、鎮静効果や睡眠改善効果が期待できます。
また、比較的新しい三環系抗うつ剤であるアモキサピンやノルトリプチリンは、従来の三環系抗うつ剤と比較して副作用が軽減されていますが、その分効果もマイルドになっている特徴があります。
三環系抗うつ剤は効果が強力である一方、様々な受容体に広く作用するため副作用も多彩です。主な副作用とその対策について以下にまとめます。
三環系抗うつ剤の中でも、トリプタノール（アミトリプチリン）、アナフラニール（クロミプラミン）、トフラニール（イミプラミン）などは抗コリン作用が強く、以下のような症状が現れることがあります。
これらの症状に対しては、水分摂取の増加、食物繊維の摂取、適度な運動などの生活指導が重要です。また、緑内障患者には禁忌とされているため、処方前の眼科的評価も重要です。
これらの副作用は、特に日中の活動に支障をきたす可能性があります。眠気が強い場合は就寝前の服用を検討し、体重増加に関しては定期的なモニタリングと栄養指導が必要です。
特に高齢者や心疾患のある患者では注意が必要です。定期的な心電図検査や血圧測定を行い、異常が見られた場合は減量や中止を検討します。
三環系抗うつ剤は治療域と中毒域が近接しているため、過量服薬のリスクにも注意が必要です。特に自殺リスクのある患者には処方量の管理を徹底し、家族の協力を得るなどの対策が重要です。
精神医学の発展に伴い、SSRIやSNRIなどの新しい抗うつ剤が開発され、現在ではこれらが第一選択薬として使用されることが多くなっています。しかし、三環系抗うつ剤は依然として重要な治療選択肢の一つとして位置づけられています。
現代の治療アルゴリズムでは、通常以下のような順序で抗うつ剤が選択されます。
この順序は主に副作用プロファイルの違いによるものですが、個々の患者の症状や既往歴、過去の治療反応性によっては、三環系抗うつ剤が早期に選択されることもあります。
三環系抗うつ剤の効果発現はSSRIと比較しても遅く、通常1ヶ月以上かかるとされています。そのため、急性期の症状管理には他の薬剤との併用や、十分な経過観察が必要です。
SSRIやSNRIなどの新世代抗うつ剤に反応しない難治性うつ病の患者に対して、三環系抗うつ剤は重要な選択肢となります。特に以下のような場合に検討されます。
三環系抗うつ剤の副作用を最小限に抑えるためには、低用量から開始し徐々に増量する方法（漸増法）が効果的です。例えば。
三環系抗うつ剤は治療域と中毒域が近接しているため、特に高用量使用時には血中濃度モニタリングが有用です。これにより、個々の患者に最適な用量調整が可能となります。
イミプラミンの治療域は150-300ng/mL、ノルトリプチリンは50-150ng/mLとされており、この範囲内に維持することで効果と安全性のバランスが取れます。
難治例では、他の薬剤との併用も検討されます。
ただし、併用に際しては薬物相互作用に十分注意する必要があります。特にMAO阻害薬との併用はセロトニン症候群のリスクが高いため禁忌です。
三環系抗うつ剤の難治性うつ病に対する有効性は複数の研究で支持されており、適切な管理下での使用は現代精神医療においても重要な治療戦略の一つと言えます。
新規抗うつ薬で効果不十分な場合、三環系抗うつ剤への切り替えまたは併用を検討します。特に、クロミプラミンやアミトリプチリンは治療抵抗性うつ病に対する効果が報告されています。通常、以下のようなステップで進めます。
治療抵抗性うつ病患者の約30%が三環系抗うつ剤への切り替えにより改善するというデータもあり、適切な症例選択と慎重な用量調整が重要です。
三環系抗うつ剤は発見から60年以上が経過した今日でも、その強力な抗うつ効果により、特に難治例に対する重要な治療選択肢として臨床現場で使用され続けています。新世代の抗うつ剤が主流となった現在でも、三環系抗うつ剤の特性を理解し、適切に活用することが、うつ病治療の幅を広げる上で重要であると言えるでしょう。