急性白血病の症状と治療方法：骨髄検査から寛解導入療法まで

急性白血病の症状と治療方法

急性白血病の種類と発症メカニズム

急性白血病は血液細胞の生成過程で発生する悪性腫瘍です。骨髄内の造血幹細胞に遺伝子変異が生じ、正常な分化成熟ができなくなった幼若な血液細胞（芽球）が異常増殖することで発症します。主に急性骨髄性白血病（AML）と急性リンパ性白血病（ALL）の二つに大別されます。

 

AMLは好中球や単球などの骨髄系細胞の前駆細胞ががん化したもので、成人白血病の多くを占めます。一方、ALLはリンパ球の前駆細胞ががん化したもので、小児白血病では最も頻度が高いタイプとなっています。

 

また、急性骨髄性白血病には特殊な病型として急性前骨髄球性白血病、巨核芽球性白血病、赤白血病などの亜型が存在します。これらの亜型によって治療方法や予後が大きく異なることが特徴です。

 

急性白血病の発症には様々な危険因子が関与しています。放射線被曝、ベンゼンなどの化学物質への曝露、特定の化学療法薬の使用歴、先行する骨髄異形成症候群などが知られています。また、特定の遺伝的要因も発症リスクを高めることがわかっています。

 

白血病細胞の増殖は急速であり、未治療のまま放置すると急激に進行し、発症から数週間から数ヶ月で致命的となることもあります。そのため、症状が出現した場合は迅速な診断と治療開始が必要不可欠です。

 

急性白血病における主要な症状と診断法

急性白血病の症状は、白血病細胞の増殖による正常造血の抑制と、組織への白血病細胞浸潤によって引き起こされます。

 

【骨髄機能不全による症状】

• 貧血症状：顔色不良、倦怠感、息切れ、動悸、めまい、立ちくらみ
• 感染症状：38℃以上の発熱、咳嗽、肺炎、口腔内潰瘍
• 出血傾向：皮膚の紫斑・点状出血、鼻出血、歯肉出血

【白血病細胞浸潤による症状】

• 肝脾腫：腹部膨満感、右上腹部や左上腹部の不快感
• リンパ節腫脹：特に頸部、腋窩、鼡径部のリンパ節腫大
• 骨痛：特に小児ALLでは下肢の疼痛が初発症状となることが多い
• 中枢神経系浸潤：頭痛、嘔吐、項部硬直、意識障害（進行例）

急性白血病の診断には、血液検査と骨髄検査が必須です。末梢血液検査では、白血球数の異常（増加または減少）、貧血、血小板減少が特徴的です。特に末梢血中に芽球が出現している場合は白血病を強く疑います。

 

確定診断には骨髄穿刺または生検が必要です。通常は腸骨（骨盤）に局所麻酔下で穿刺針を刺入し、骨髄液や組織を採取します。採取した検体を用いて。

1. 形態学的評価：ライト・ギムザ染色で芽球の形態を観察
2. 免疫表現型解析：フローサイトメトリーによる白血病細胞の表面マーカー検査
3. 染色体・遺伝子検査：核型分析、FISH法、次世代シーケンスによる変異解析

これらの検査結果から、WHO分類に基づいた白血病の詳細な病型診断と予後予測を行います。

 

健康診断での血液検査で異常を指摘され、白血病が発見されるケースもありますが、多くは貧血症状や発熱、出血傾向などの症状が出現して医療機関を受診することで診断されます。

 

急性白血病の治療法：薬物療法と造血幹細胞移植

急性白血病の治療は、白血病のタイプ、遺伝学的特徴、患者の年齢や全身状態を考慮して決定されます。基本的な治療戦略は以下の通りです。

 

【薬物療法の基本構成】

1. 寛解導入療法：最初に行う強力な化学療法で、骨髄中の白血病細胞を大幅に減少させ、完全寛解（白血病細胞がほぼ検出されない状態）を目指します。
2. 地固め療法（強化療法）：寛解後、残存する微小白血病細胞を排除するために複数回の化学療法を行います。
3. 維持療法：主にALLや一部のAMLで実施され、長期間にわたり低用量の化学療法を継続します。

【急性骨髄性白血病（AML）の治療】
標準的な寛解導入療法はアントラサイクリン系薬剤（ダウノルビシンやイダルビシン）とシタラビンの併用が基本となります。

 

高齢者や全身状態が不良な患者では、アザシチジンとベネトクラクスの併用など、より副作用の少ない治療法が選択されることがあります。

 

特定の遺伝子変異を有するAMLでは、分子標的治療薬が使用されます。

• CD33陽性：ゲムツズマブオゾガマイシン（抗体薬物複合体）

急性前骨髄球性白血病（APL）は特殊な病型で、オールトランスレチノイン酸（ATRA）が有効であることが知られています。

 

【急性リンパ性白血病（ALL）の治療】
ALLの治療は複雑で、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン、シクロホスファミド、L-アスパラギナーゼなどを組み合わせた多剤併用療法が基本となります。

 

【造血幹細胞移植】
治療抵抗性の患者や再発した患者に対しては、造血幹細胞移植が検討されます。造血幹細胞移植には骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植などの方法があります。

 

移植前処置として、骨髄破壊的前処置または強度減弱前処置が選択されます。移植関連合併症として、急性・慢性移植片対宿主病（GVHD）、感染症、臓器障害などに注意が必要です。

 

急性白血病の治療成績と予後因子

急性白血病の治療成績は、白血病のサブタイプや遺伝学的特徴によって大きく異なります。近年の治療法の進歩により、全体的な生存率は向上していますが、まだ改善の余地があります。

 

【予後因子】

1. 白血病のタイプ：一般的に成人ALLはAMLより予後不良とされていますが、小児ALLは良好な治療成績を示します。
2. 年齢：高齢者（特に65歳以上）は若年者に比べて予後不良です。これは合併症の頻度が高いことや、高リスク染色体異常の頻度が高いことなどが理由です。
3. 白血球数：初診時の白血球数が著しく高い場合は予後不良因子となります。
4. 細胞遺伝学的異常。
   • 良好予後群：AMLでは特定の染色体転座、APLのt(15;17)など
   • 予後不良群：複雑核型、染色体5番や7番の欠失など
5. 遺伝子変異：特定の遺伝子変異の有無によって予後が大きく異なることがわかっています。
6. 微小残存病変（MRD）：寛解後のMRD陽性は再発リスク上昇を示唆します。MRDモニタリングは治療強度決定や造血幹細胞移植の適応判断に重要です。

特筆すべきは、感染症治療後に白血病芽球が著減する症例が報告されていることです。これは体内の免疫応答が白血病細胞に対して一時的に効果を示す場合があることを示唆しており、今後の免疫療法開発においても重要な知見となっています。

 

現在、様々な新規治療薬や治療法が開発されており、特に分子標的治療や免疫療法の進歩により、従来治療抵抗性であった症例でも治療成績の向上が期待されています。

 

急性白血病患者のQOL向上と支持療法

急性白血病の治療は長期間にわたり、患者のQOL（Quality of Life）に大きな影響を与えます。適切な支持療法は、治療の継続性を高め、生存率向上にも寄与します。

 

【感染症対策】
白血病患者は、疾患自体による免疫不全や治療による好中球減少のため、感染症のリスクが高まります。

 

• 発熱性好中球減少症（FN）：最も頻度の高い合併症で、好中球数500/μL未満で38℃以上の発熱を認めた場合、速やかに広域抗菌薬の投与を開始します。
• 抗菌薬予防投与：高リスク患者には抗菌薬の予防投与が検討されます。
• 真菌感染症予防：長期間の好中球減少が予測される場合は、抗真菌薬の予防投与が推奨されます。

【血液製剤支持療法】

• 赤血球輸血：Hb値が低下した場合や貧血症状が強い場合に考慮します。
• 血小板輸血：血小板数が著しく低下した場合や出血症状がある場合に実施します。
• 新鮮凍結血漿：凝固障害がある場合に使用します。

【栄養サポート】
化学療法中は悪心・嘔吐、口内炎、味覚変化などにより経口摂取が低下します。必要に応じて、経腸栄養や中心静脈栄養を検討します。栄養サポートチームと連携し、適切な栄養管理を行うことが重要です。

 

【心理社会的サポート】
急性白血病の診断は患者に大きな心理的衝撃を与えます。以下のサポートが重要です。

• 心理カウンセリング：不安やうつ症状への介入
• ソーシャルワーカーによる社会資源の活用支援
• 同病者グループとの交流機会の提供
• 家族へのサポート提供

【長期フォローアップと晩期合併症対策】
白血病治療後の生存者は、以下のような晩期合併症のリスクがあります。

• 二次がん：特に放射線治療や特定の化学療法薬による
• 心毒性：アントラサイクリン系薬剤による心機能低下
• 内分泌障害：性腺機能不全、甲状腺機能異常など
• 不妊：化学療法や造血幹細胞移植前処置による

治療開始前には妊孕性温存（卵子・精子凍結など）についての説明と選択肢の提示が重要です。また、治療後も定期的な健康診断と適切な介入が必要です。

 

急性白血病治療においては、多職種によるチームアプローチが不可欠です。医師、看護師、薬剤師、栄養士、リハビリテーションスタッフ、ソーシャルワーカー、心理士など様々な専門職が連携し、患者の身体的・心理的・社会的ニーズに応える包括的なケアを提供することが治療成功の鍵となります。