リーバクト（分岐鎖アミノ酸製剤）の投与において、最も重要な禁忌疾患は先天性分岐鎖アミノ酸代謝異常、特にメープルシロップ尿症です。この疾患では、分岐鎖α-ケト酸脱水素酵素（BCKDH）複合体の先天的欠損により、バリン、ロイシン、イソロイシンの代謝が阻害されています。
メープルシロップ尿症の患者にリーバクトを投与すると、既に代謝できない分岐鎖アミノ酸がさらに体内に蓄積し、以下のような重篤な症状を引き起こす可能性があります。
この禁忌は絶対的なものであり、いかなる理由があってもメープルシロップ尿症患者へのリーバクト投与は避けなければなりません。
メープルシロップ尿症は、分岐鎖アミノ酸（BCAA）の代謝過程における酵素欠損により発症する先天代謝異常症です。正常な分岐鎖アミノ酸代謝は以下の2段階で進行します。
第1段階：アミノ基転移反応
BCAAアミノ基転移酵素（BCAT）により、バリン、ロイシン、イソロイシンが対応する分岐鎖α-ケト酸（BCKA）に変換されます。この反応では同時にグルタミン酸が生成されます。
第2段階：酸化的脱炭酸反応
分岐鎖α-ケト酸脱水素酵素（BCKDH）複合体により、BCKAが分岐鎖アシルCoA（BC-CoA）に変換され、CO2とNADHが生成されます。
メープルシロップ尿症では、この第2段階のBCKDH複合体が欠損しているため、BCAAとBCKAが体内に蓄積します。特に高濃度のロイシンとその代謝産物は中枢神経系に対して毒性を示し、以下のメカニズムで神経障害を引き起こします。
メープルシロップ尿症は酵素活性の程度により、以下の3つの病型に分類されます。
古典型（酵素活性5%未満）
中間型（酵素活性5-20%）
間欠型（酵素活性5-20%）
診断の特徴的所見として、尿のメープルシロップ様の甘いにおいがありますが、新生児期には明らかでないことも多く、血中ロイシン値が4mg/dL（300μmol/L）以上の場合に診断を進めます。
リーバクト投与前には、メープルシロップ尿症の除外診断が重要です。診断は以下の検査により確定されます。
必須検査項目
診断基準
確定診断には以下の条件を満たす必要があります。
新生児マススクリーニング
現在、メープルシロップ尿症は新生児マススクリーニングの対象疾患となっており、ろ紙血中のロイシンまたはロイシン＋イソロイシンの上昇により早期発見が可能です。
医療従事者は、リーバクト投与前に必ず患者の既往歴を確認し、新生児マススクリーニングの結果や過去の検査データを参照することが重要です。
薬剤師によるリーバクト処方時の疑義照会は、患者安全確保の最後の砦として極めて重要な役割を果たします。特に先天性分岐鎖アミノ酸代謝異常の既往がある患者への投与は、生命に関わる重篤な副作用を引き起こす可能性があるため、以下の点を重点的に確認する必要があります。
疑義照会のポイント
薬歴管理における注意点
薬剤師は患者の薬歴に以下の情報を必ず記録し、継続的な安全管理を行う必要があります。
多職種連携の重要性
リーバクト投与における安全管理は、医師、薬剤師、看護師、管理栄養士などの多職種連携により実現されます。特に肝硬変患者の栄養管理において、分岐鎖アミノ酸製剤の適正使用は治療効果の向上と副作用回避の両面で重要です。
興味深いことに、メープルシロップ尿症患者では肝移植により良好な予後が期待できることが近年明らかになっており、将来的にはリーバクト投与が可能になる可能性も示唆されています。しかし、現時点では絶対禁忌であることに変わりはありません。
メープルシロップ尿症の治療は、急性期と慢性期で大きく異なるアプローチが必要です。急性期治療では、80kcal/kg以上の適切なカロリー摂取と電解質輸液、アシドーシスの補正、ビタミン投与、蛋白制限を行います。重篤なアシドーシスに対してはアルカリ療法を実施し、効果が乏しい場合は血液ろ過透析を考慮します。
慢性期治療の特殊性
慢性期治療では分岐鎖アミノ酸制限食が中心となり、特殊ミルク（BCAA除去ミルク）を使用します。一般的な摂取量の目安は以下の通りです。
この厳格な食事制限により、リーバクトのような分岐鎖アミノ酸製剤の投与は絶対に避けなければならないことが理解できます。
肝移植による治療革新
近年の注目すべき治療法として、肝移植があります。肝移植により分岐鎖α-ケト酸脱水素酵素の機能が回復し、良好な予後が期待できることが明らかになっています。移植後は理論的にはリーバクト投与が可能になる可能性がありますが、慎重な経過観察と専門医との連携が必要です。
予後と神経学的後遺症
メープルシロップ尿症は新生児マススクリーニング対象疾患の中で最も神経学的予後が不良で死亡率が高い疾患です。早期診断・早期治療により新生児期の急性増悪を抑制できるかが予後を左右する重要な因子となります。
医療従事者にとって重要なのは、この疾患の希少性（約50万人に1人）にもかかわらず、リーバクト投与時には必ず念頭に置くべき禁忌疾患であることです。見逃しは患者の生命に直結する重大な医療事故につながる可能性があります。
リーバクト投与を検討する際は、患者の詳細な病歴聴取と必要に応じた専門医への相談を通じて、安全で効果的な治療を提供することが医療従事者の責務といえるでしょう。