NSAIDsの種類と鎮痛効果の強さについて医学的根拠に基づいて解説します。COX阻害の選択性や剤形による効果の違いも紹介。慢性痛や急性痛に対して最適なNSAIDsはどれでしょうか？
ナルメフェンによる飲酒量低減治療の実践ガイド
アルコール依存症治療に革新をもたらした飲酒量低減薬ナルメフェンの作用機序、適応、副作用から実臨床での使用法まで、医療従事者が知るべき重要事項を網羅的に解説します。どのような症例に適用すべきでしょうか？
ナルメフェン（セリンクロ®）は、オピオイド受容体調節薬として分類される、日本初の飲酒量低減薬です。本薬剤の最も特徴的な点は、3つのオピオイド受容体サブタイプに対して異なる作用を示すことにあります 。
参考）https://www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/155/3/155_19139/_pdf
μオピオイド受容体およびδオピオイド受容体に対しては拮抗薬として作用し、アルコールによる多幸感や報酬感を抑制します。一方、κオピオイド受容体に対しては部分的作動薬として作用し、鎮静効果や飲酒欲求の軽減をもたらします 。
参考）https://www.yonago-hospital.jp/rehabilitation/arp/pharmacotherapy/
この独特な作用機序により、飲酒による快感を減弱させつつ、断酒時の不快感を軽減するという、理想的な薬理学的プロファイルを実現しています。結合親和性試験では、μオピオイド受容体に対してKi = 0.20～1.3 nmol/L、κオピオイド受容体に対してKi = 0.31～1.1 nmol/Lという高い親和性を示しています 。
参考）https://www.pmda.go.jp/drugs/2019/P20190109002/180078000_23100AMX00009_H100_1.pdf
ナルメフェンによる飲酒量低減治療は、すべてのアルコール依存症患者に適用されるものではありません。治療開始には厳格な基準が設けられており、アルコール依存症と診断された患者であることが前提条件となります 。
参考）https://www.j-arukanren.com/pdf/201911_inshuryouteigen_chiryou_poket.pdf
具体的な適応基準として、以下の条件を満たす必要があります：
臨床試験では、純アルコール約100g（ビール500mL×5缶相当）を3日に2日飲酒している大量飲酒者が対象となりました。興味深いことに、離脱症状は軽度で、婚姻状況66～69％、就労状況82～83％と社会生活が保たれている患者層が好適症例とされています 。
参考）https://journal.jspn.or.jp/jspn/openpdf/1230080487.pdf
ナルメフェンの投与方法は、従来の連日投与とは大きく異なる頓用投与が基本となります。患者は飲酒のおそれがある日に、飲酒の1～2時間前に服用することで効果を発揮します 。
参考）http://sakuranoki-akihabara.com/reduced_alcohol.html
標準用量は1回10mgで、1日1回を上限とします。この頓用投与により、患者のライフスタイルに合わせた柔軟な治療が可能になり、治療継続率の向上が期待されます。
薬物動態学的特性として、ナルメフェンは主にUGT2B7による未変化体のグルクロン酸抱合により代謝されます 。半減期は比較的長く、頓用投与にもかかわらず十分な効果持続が得られる設計となっています。
参考）https://pins.japic.or.jp/pdf/newPINS/00067881.pdf
処方に際しては、「本剤を服用している旨を医療従事者へ伝える必要がある」ことを患者に十分説明することが重要です。これは、緊急時の医療処置において、オピオイド系鎮痛薬との相互作用を回避するためです 。
参考）https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00067881
ナルメフェンの副作用は比較的予測可能で、多くは投与初期に発現し、継続により軽減する傾向があります。最も頻度の高い副作用は悪心（31.0％）で、次いで浮動性めまい（16.0％）、傾眠（12.7％）が報告されています 。
主要な副作用とその発現頻度：
特に注意すべき副作用として、注意力障害や精神症状（不安、抑うつ）があり、稀ではありますが自殺念慮・自殺企図の報告もあります 。このため、患者には自動車運転等の危険を伴う作業に関する注意喚起が必要です 。
参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/drugdetails.aspx?code=67881
また、肝機能障害（AST・ALT上昇）や血圧変動も報告されており、定期的な検査による安全性確認が推奨されます。
ナルメフェンの最も重要な薬物相互作用は、オピオイド系鎮痛薬との併用禁忌です。μオピオイド受容体拮抗作用により、モルヒネ、フェンタニル、レミフェンタニルなどの鎮痛効果を著明に減弱させる可能性があります 。
参考）https://www.gifu-upharm.jp/di/mguide/pchange/1g/pc3048262103.pdf
緊急手術等でやむを得ず併用する場合は、オピオイド鎮痛薬の用量を漸増し、呼吸抑制等の中枢神経抑制症状を注意深く観察する必要があります。手術が予定されている場合は、少なくとも1週間前にナルメフェンの投与を中断することが推奨されています 。
トラマドール系薬剤との併用では、ナルメフェンの拮抗作用により離脱症状のリスクや効果減弱の可能性があるため、併用禁忌とされています 。
参考）https://www.maruishi-pharm.co.jp/media/TOA_tyuui_202004.pdf
その他、MAO阻害剤との併用では、セロトニン症候群を含む重篤な副作用リスクが報告されており、慎重な観察が必要です。
ナルメフェンの処方は、特別な研修を修了した医師に限定されています。この制限は、アルコール依存症の複雑な病態と適切な治療目標設定の重要性を反映したものです 。
処方可能な医師の要件：
これらの医師が「アルコール依存症の診断」「治療目標の選択」「心理社会的治療」等に関する特別研修を修了することが必須条件となっています 。
治療効果の判定においては、男性では1日4ドリンク以下、女性では2ドリンク以下への飲酒量低減が目標とされます。ただし、この数値に到達しなくても、飲酒に関連した健康・社会問題の明らかな改善が認められれば治療継続の意義があるとされています 。
医療従事者は、断酒治療と飲酒量低減治療の適切な使い分けを理解し、患者の病状と社会背景を総合的に評価して治療方針を決定する専門的判断力が求められています。また、定期的な心理社会的治療の併用と専門医療機関との連携体制の構築も重要な責務となります。