慢性心不全ガイドライン最新改訂の要点

慢性心不全ガイドライン最新改訂要点

慢性心不全診療ガイドライン2025年版改訂の背景と概要

2025年3月、日本循環器学会・日本心不全学会合同により「心不全診療ガイドライン2025年改訂版」が発表されました 。今回の改訂では、従来の「急性・慢性心不全診療ガイドライン」という名称から「心不全診療ガイドライン」へと変更され、急性期から慢性期まで切れ目のない治療の重要性が強調されています 。
参考）「心不全診療ガイドライン」全面改訂、定義や診断・評価の変更点…

 

この改訂の背景には、高齢化社会の進展により2030年には心不全患者数が約130万人に達すると予測される「心不全パンデミック」の到来があります 。心不全は発症すると約4人に1人が1年以内に再入院し、約4人に1人が1年で死亡するという深刻な予後を示すため、治療のみならず発症前からの予防に重点を置いた内容へと大幅に改訂されました 。
参考）心不全は治療から予防へ　2025年改訂　最新の知見

 

ガイドラインの改訂は、2021年の「Universal Definition and Classification of Heart Failure」に準拠して行われ、心不全の定義や分類が国際基準に合わせて更新されています 。特に注目すべきは、症状・徴候だけでなく、BNP/NT-proBNPの上昇や肺うっ血などの客観的証拠が現在または既往に認められる場合に心不全と定義する点です 。
参考）心不全診療ガイドライン2025の解説

 

慢性心不全ステージ分類の強化と予防戦略

2025年版ガイドラインでは、心不全のステージ分類（A～D）の概念が大幅に強化されました 。特に重要な変更点は、ステージA（心不全リスク）とステージB（前心不全）の記載が充実し、慢性腎臓病（CKD）が新たにステージAの危険因子として追加されたことです 。
参考）心不全診療ガイドライン2025年版改訂のポイント - 弘前大…

 

ステージ分類の詳細：

• ステージA：高血圧、糖尿病、慢性腎臓病、動脈硬化疾患などのリスク因子を有するが、症状や心機能異常がない状態

  参考）心不全ステージ分類：心不全診療ガイドラインが改訂されました。…

   

• ステージB：左室肥大、心拡大、心機能低下、弁膜症などの構造的異常があるが症状がない状態（前心不全）
• ステージC：構造的異常があり、心不全症状が現在または過去に認められる状態
• ステージD：標準治療を行っても症状が改善しない治療抵抗性心不全

この分類強化により、心不全発症前の段階から積極的な介入を行い、ステージの進行を防ぐことが強く推奨されています 。特にステージAでは、高血圧・糖尿病・CKD・喫煙・肥満に対する「発症前介入」が明確に位置づけられました 。

慢性心不全GDMT薬物療法の標準化

ガイドライン準拠薬物療法（Guideline-Directed Medical Therapy：GDMT）は、慢性心不全治療の核心となる概念です 。2025年版では、左室駆出率低下心不全（HFrEF）に対する「Fantastic 4」と呼ばれる4剤併用療法が標準治療として確立されました 。
参考）https://pro.boehringer-ingelheim.com/jp/product/jardiance/chf-importance-of-gdmt-based-on-medical-guidelines

 

Fantastic 4の構成薬剤：

1. ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）：サクビトリル・バルサルタン（エンレスト®）
2. β遮断薬：ビソプロロール（メインテート®）など
3. MRA（ミネラロコルチコイド受容体拮抗薬）：スピロノラクトン、エプレレノンなど
4. SGLT2阻害薬：ダパグリフロジン（フォシーガ®）、エンパグリフロジン（ジャディアンス®）など

これらの薬剤はすべてClass I推奨とされ、可能な限り早期かつ同時に導入することが強く推奨されています 。PARADIGM-HF試験、DAPA-HF試験、EMPEROR-Reduced試験などの大規模臨床試験により、これらの薬剤の組み合わせが死亡・入院リスクを大幅に低下させることが証明されています 。
参考）SGLT2阻害薬：急性期の心不全治療 - 高津駅前はら内科ハ…

 

ACE阻害薬とARBの位置づけについても明確化され、心不全においてはACE阻害薬が基本薬剤とされ、ARBはACE阻害薬に忍容性がない場合（空咳などの副作用）にのみ使用することが推奨されています 。
参考）https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/111/2/111_221/_pdf

 

慢性心不全新薬追加と治療選択肢の拡大

2025年版ガイドラインでは、いくつかの新薬が追加推奨されており、治療選択肢が大幅に拡大しました 。特に注目すべきは以下の薬剤です：
SGLT2阻害薬の適応拡大
SGLT2阻害薬は当初2型糖尿病の治療薬として開発されましたが、EMPEROR-Reduced試験、EMPEROR-Preserved試験、DAPA-HF試験、DELIVER試験などにより、心不全治療における有効性が実証されました 。2025年版では、HFrEF、HFmrEF、HFpEFのすべてのタイプの心不全に対してSGLT2阻害薬の使用が推奨されています 。
GLP-1受容体作動薬の新規推奨
肥満合併心不全に対するインクレチン関連薬（GLP-1受容体作動薬等）が新たに推奨に追加されました 。これは心不全と肥満の関連性が強く、特にHFpEFの主要因として肥満が認識されていることを反映しています 。
フィネレノンの追加
HFmrEF/HFpEFに対するMRA（フィネレノン）の推奨が新たに追加されました 。フィネレノンは従来のMRAと比較して、高カリウム血症などの副作用が少ないとされており、より幅広い患者への適用が期待されています。
これらの新薬追加により、従来は治療選択肢が限られていたHFpEFやHFmrEFの患者に対しても、より効果的な治療戦略を提供できるようになりました 。

慢性心不全終末期管理と緩和ケア

心不全の進行したステージDでは、緩和ケアの概念が重要になります 。心不全の緩和ケアは「全人的苦痛への介入により、生活の質の維持や改善を図る多面的アプローチ」と定義され、非可逆性の進行性疾患が診断された直後から開始されます 。
参考）心不全の緩和ケア

 

心不全緩和ケアの6つの評価項目：

1. 適切な心不全治療の実施状況
2. 多職種チーム医療の構成
3. 意思決定支援の実施
4. 予後予測の実施
5. 症状緩和の実施
6. 家族ケアの実施

2018年4月の診療報酬改定では、緩和ケア診療加算の対象疾患に末期心不全が追加されており 、心不全患者への緩和ケア提供体制の整備が進んでいます。終末期においても、適切な利尿剤使用、リハビリテーション、デバイス治療の検討を継続しながら、患者・家族のQOL向上を図ることが重要です 。
参考）https://www.jspm.ne.jp/files/active/heart_failure_v1.pdf

 

心不全の緩和ケアでは、がん患者の終末期ケアとは異なり、心不全の経過が非直線的で予後予測が困難であることを理解し、治療と並行して継続的に緩和ケアを提供することが求められています 。特に呼吸困難感の緩和、浮腫管理、活動制限への対応など、心不全特有の症状に対する専門的なアプローチが必要です 。
参考）https://www.jstage.jst.go.jp/article/geriatrics/58/3/58_58.388/_pdf

 

 

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