バンコマイシン耐性腸球菌の感染対策と院内拡散防止の実践

バンコマイシン耐性腸球菌の感染対策と院内拡散を防ぐ実践知識

手袋を着けて部屋を出た後も、ドアノブを素手で触れた瞬間にVREが手に付着します。

バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の基本と感染経路を正しく理解する

バンコマイシン耐性腸球菌（VRE：Vancomycin-Resistant Enterococci）は、グラム陽性菌に対する切り札的な抗菌薬「バンコマイシン」への耐性を獲得した腸球菌のことです。腸球菌はもともと健常者の腸管内に常在する細菌であり、病原性そのものは決して強くありません。しかし、免疫機能が低下した患者や術後患者にとっては、腹膜炎・敗血症・尿路感染症・術後創感染などを引き起こす重大な原因菌となりえます。

VREが特に問題視される理由は、「使える抗菌薬が極めて限られる」という点にあります。院内感染対策の実際の対象となるのは、vanA型またはvanB型の遺伝子を保有するVREです。vanA型はバンコマイシンとテイコプラニンの両方に高度耐性を示し、有効薬はリネゾリドやダプトマイシンなどに絞られます。これは感染患者にとって大きな治療上の制約になります。

感染経路は「接触感染」のみ。これが基本です。

VREは飛沫感染も空気感染も起こしません。保菌者の便から排出されたVREが、医療従事者の手・ベッド柵・ドアノブ・トイレなどの環境を経由して他の患者へと伝播します。米国CDCの研究によれば、VREは乾燥した環境表面で5日〜4カ月間生存できるとされており、株によっては16週間以上生存することも確認されています。ベッドレールや電話受話器、聴診器の表面では実験的汚染後24時間以上の生存が報告されており、環境管理の重要性がわかります。

国内での状況も見過ごせません。厚生労働省のデータによると、VREの国内届出数は2020年に135例と過去最多を記録しました。2024年には静岡県単独で全国の約16%（20件/123件）を占めるほど地域集積が進んでいます。米国では2017年の推計でVRE関連の医療費が約5億3,900万ドル（約593億円）に達しており、感染管理の失敗が医療経済に直結することが示されています。

参考リンク：VREの感染経路・疫学・治療方針を網羅した国立感染症研究所の公式情報
バンコマイシン耐性腸球菌感染症 – 国立感染症研究所

バンコマイシン耐性腸球菌の感染対策における個人防護具（PPE）の正しい使い方

医療従事者がVRE保菌・感染患者に対して行う最初の防御は、標準予防策に加えた「接触感染予防策」の徹底です。ただし、すべての場面で同じPPEが必要なわけではありません。接触の程度によって個人防護具の選択が変わります。

患者や環境に接触しないモニタリングや会話程度の場面では、入室前後の手指衛生のみで対応可能です。体温測定や点滴操作といった軽度の接触では、手袋の着用と汚染が懸念される場合にはビニールエプロンを追加します。清拭・体位変換・排泄介助などの濃厚接触では、長袖ビニールガウン・手袋・マスクの着用が必須です。気管内吸引や大量皮膚落屑のある患者のケアではゴーグルまたはフェースシールドの追加も求められます。

PPEの着脱順序が重要です。

着用の順番は「手指衛生→エプロン/ガウン→マスク→ゴーグル/フェースシールド→手袋」とし、脱ぐ順番は「手袋→ゴーグル/フェースシールド→エプロン/ガウン→マスク→手指衛生」です。手袋を外した後に汚染された環境に触れることで再汚染が起きるため、退室時にPPEをすべて室内で廃棄してから出口のアルコール手指消毒を行う流れが推奨されています。特に注意が必要なのは「手袋を外した後にドアノブや患者室内の表面に触れないこと」で、これを徹底するだけで伝播リスクを大幅に下げられます。

手指衛生に関しては、アルコールベースの擦式消毒剤が有効であることが確認されています。石けんと流水による手洗いよりも、アルコール消毒は5〜50倍ほど除菌効果が高く、手荒れも軽減できます。見た目に汚れがない場合はアルコール消毒剤を使用し、明らかな汚染がある場合には石けんと流水で手洗いします。これが原則です。

聴診器は見落とされやすい汚染ポイントです。VRE保菌者の回診では、部屋備え付けの専用聴診器を使用し、使用前にイアーチップを含めてアルコール綿で消毒することが推奨されています。血圧計カフや体温計なども患者専用として扱うことで、デバイスを介した伝播を防げます。

参考リンク：北海道大学病院の感染対策マニュアルに基づくVRE対応の詳細手順
バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）感染対策マニュアル – 北大病院

バンコマイシン耐性腸球菌の感染対策で見落としやすい環境清拭のポイント

VREの感染対策で最も軽視されがちなのが「環境の清拭消毒」です。手指衛生と隔離に意識が集中するあまり、ベッド周辺の環境対策が二の次になってしまう現場が少なくありません。しかし、VREは環境に長く残存するという特性を持っており、環境清拭の質が伝播防止の成否を左右します。

清拭対象となる高頻度接触部位としては、ベッド柵・オーバーベッドテーブル・床頭台・ドアノブ・トイレの便座・便器上部・ウォシュレット操作パネル・トイレットペーパーホルダーなどが挙げられます。ある研究では、VRE保菌者の病室で手動清拭を行った後も23%の表面でVREが検出された（清拭前は37%）と報告されています。一方、パルス式キセノン紫外線（PX-UV）を追加した場合、VRE陽性率は0%に低下しており、紫外線消毒の補助的活用が有効であることが示されています。

清拭に使用する消毒薬は0.1%次亜塩素酸ナトリウムまたはアルコールが推奨されています。次亜塩素酸ナトリウムは金属製品や布地への影響があるため、素材に応じて使い分けることが現実的です。清拭の頻度は1日1回以上が基本であり、患者退室後には高頻度接触部位の徹底的な消毒とトイレ周囲カーテンの交換・洗濯が必要です。

ME機器についても注意が必要です。人工呼吸器・輸液ポンプ・シリンジポンプなどは、VRE保菌者に使用している間は他の患者への転用を禁止し、返却時には0.1%次亜塩素酸ナトリウムで消毒後にビニール袋へ入れて「感染VRE」と明記することが推奨されています。リハビリテーションに使用した器具も同様の消毒が必要で、VRE保菌者のリハビリや検査は他の患者の後に最後に行うのが原則です。

なお、廃棄物についてはVRE保菌者の病室内で発生したごみはすべて感染性廃棄物として処理します。リネン類はビニール袋に「耐性菌」と明記して取り扱います。これは細かい手順ですが、感染拡大防止の観点から重要なルールです。

バンコマイシン耐性腸球菌のスクリーニング検査とアウトブレイク時の初動対応

VRE対策において最も見落とされやすく、かつ最も重要なのが「スクリーニング検査」の考え方です。感染管理において、VREは保菌も含めて1例でも確認された時点でアウトブレイクに準じた対応が求められます。陽性者が1例だけであっても、すでに院内で感染が広がっている可能性が非常に高いことは、国内外の多くの事例から明らかになっています。

スクリーニング検査には「アウトブレイク発生時のスクリーニング」「入院時スクリーニング」「定期的スクリーニング」「退院時スクリーニング」の4種類があります。アウトブレイク発生時には、可能であれば全入院患者、少なくとも疫学的関連のある病棟の患者全員を対象とすることが望ましいとされています。最初に同室者のみを対象に絞ると対策が遅れるリスクがあるため、早期から広範な検査体制を確立することが重要です。

スクリーニング検査は便培養が基本です。バンコマイシン（VCM）を添加した選択培地を用いて、肛門へのスワブ挿入または排出便を提出します。外注の場合には「目的菌：VRE」を明示することが必要で、一般細菌培養オーダーでは選択培地を使わず偽陰性になる可能性があります。検査結果が出るまで（院内で約48時間・外注では約1週間）は、結果を待たずに接触予防策と隔離を並行して実施することが重要な原則です。

アウトブレイク発生時の初動手順は以下の通りです。

• 感染対策委員長・病院長へ速やかに報告する
• 臨時感染対策委員会を開催し、院内全体で対策を統一する
• スクリーニング対象者の範囲を決定し、実施機関（院内 or 外注）を選定する
• 接触予防策・隔離・環境清拭の強化を即時開始する
• 実地疫学調査（ラインリスト作成・発症曲線の描出）を実施する

患者の配置に関しては、陽性者（A）・疑い者や濃厚接触者（B）・不明者（C）の3グループを同室に混在させないことが基本です。さらに、担当看護師やリハビリ担当者も可能な限りグループごとに分けることで、スタッフを介した伝播リスクを下げます。静岡県の東部地域における事例では、地域内の複数施設が同一条件で2年以上にわたるスクリーニング検査を継続した結果、アウトブレイクが収束に向かったと報告されています。

参考リンク：静岡県の実際のVRE対応マニュアル。スクリーニング検査の具体的手順や疫学調査の進め方を詳しく解説
バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）対応マニュアル – 静岡県

バンコマイシン耐性腸球菌の保菌解除基準と転院・退院時に必要な情報連携

VREの感染対策における「意外な落とし穴」の一つが、保菌解除の基準と施設間の情報連携です。一旦体内に定着したVREは消失するのではなく「体内に潜伏している（保菌状態にある）」と考えるのが正しい前提です。ただし、伝播リスクが低下したと判断できる一定の基準を満たした場合には、標準予防策でのケアへ移行できます。

北大病院などの感染対策マニュアルでは、以下の2条件を両方満たした場合にVREの伝播源となる可能性が低くなったと判断するとしています。

条件	具体的な内容
条件①	1週間以上の間隔を空けた培養検査で、3回連続してVRE陰性であること（専用の選択培地を使用したオーダーが必須）
条件②	VRE拡散のリスク因子がなくなること（抗菌薬使用中止・皮膚欠損部の上皮化・デバイス抜去・下痢の消失など）

一般培養検査のオーダーでは選択培地が使われないため偽陰性になる可能性があります。必ず感染制御部の許可を得た上で耐性菌スクリーニング専用のオーダーを行うことが条件です。これは重要な注意点です。

転院・退院時の情報連携も欠かせません。VRE保菌者・感染者が退院・転院する際には、主治医が転院先の医療機関や福祉施設にVREの感染・保菌状況を事前に伝えることが義務に近い形で求められます。連絡がなければ転院先での感染対策が遅れ、施設をまたいだ地域全体へのVRE拡散につながります。静岡県東部地域での流行はその典型例であり、急性期病院・介護施設・透析施設を結ぶ「地域ネットワーク」でのVRE保菌者の往来が拡散の背景にあったとされています。

なお、海外の医療機関に入院して帰国した患者は、入院時にVRE保菌の確認（尿・便・喀痰の培養提出）を行うことが推奨されます。米国などのICUではE. faeciumのVRE率が70%以上に達しており、海外医療曝露歴のある患者には高い保菌リスクがあるからです。退院時スクリーニングも行い「地域にVREを持ち出さない」という発想が、今後の地域連携型感染対策の基本姿勢となります。

参考リンク：VREの臨床・治療・施設間連携に関する詳細な解説（国立感染症研究所IASR掲載）
バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の臨床・治療について – 国立感染症研究所

【独自視点】バンコマイシン耐性腸球菌の感染対策で陥りやすい「対策の空白地帯」を見直す

VREの感染対策において、マニュアルには書かれていないが現場で起きやすい「対策の空白地帯」があります。知識として対策を知っていても、日常のケアフローに組み込まれていないと効果は半減します。

最も多い落とし穴の一つは「共用機器の清拭忘れ」です。血糖測定器・心電図モニターのワイヤー・パルスオキシメーター・点滴ポンプは、患者間で共用されることが多いにもかかわらず、清拭消毒が徹底されにくい機器です。北九州の実臨床データでは、こうした「見えにくい高頻度接触面」がVRE伝播のホットスポットになっていたことが指摘されています。これは使えそうな知識です。

もう一つの盲点は「下痢患者の環境汚染のスケール」です。VREは通常の保菌者でも環境を汚染しますが、下痢をしている患者の病室では環境汚染の程度が格段に広くなります。研究によると、下痢患者の病室では室内の37%の表面からVREが検出されており、通常ケアだけでは汚染を抑えきれないことが示されています。下痢患者への対応ではおむつ交換の際に長袖ガウンと手袋を着用し、退室前に室内でPPEを廃棄することが徹底されなければなりません。

「手袋をしているから安心」という思い込みも危険です。HICPACガイドラインは、手袋は汚染の可能性はあるものの手からVREを完全には除去しないと明示しています。手袋脱衣後にドアノブやカーテンに触れることで再汚染が起きるリスクがあるため、脱衣後の手指衛生と「汚染された可能性のある表面への接触回避」を組み合わせることが必要です。

さらに、多くの施設で着目が遅れているのが「長期保菌者の再入院管理」です。VREに一度コロニー形成された患者の60%が12週間以上保菌状態を維持し、病院への再入院時にもVRE陽性である場合が多いと報告されています（Green らの研究）。過去にVREが検出された患者の再入院時は、原則として個室対応とし感染制御部への相談を徹底することが必要です。カルテや紹介状へのVRE保菌歴の記載・申し送りを施設内ルールとして定めることが、見えない連鎖を断ち切る第一歩になります。

参考リンク：VREの感染拡大防止対策と院内感染事例から学ぶ教訓（HICPAC勧告をもとにした実践的な解説）
知っておきたいバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）– 感染対策セミナー資料（小倉記念病院）

ファイザー 殺菌剤 アグリマイシン100 100g