常位胎盤早期剥離は、妊娠20週以降に正常位置に付着している胎盤が、胎児娩出前に子宮壁から剥離する病態です。産科領域において最も緊急度の高い疾患の一つとして位置づけられています。
発症頻度は全妊娠の0.4～1.5％とされており、100～200分娩に1例程度の割合で発生します。一見すると稀な疾患に思えますが、重症例においては500～750分娩に1例の頻度で死産に至るケースがあり、産科危機的出血による妊産婦死亡原因の11％（第二位）を占める重篤な疾患です。
病態の進行は急速で、胎盤の剥離が始まると基底脱落膜の出血により胎盤後血腫が形成され、これが増大することで胎盤をさらに剥離・圧迫し、最終的に胎盤機能を完全に障害します。胎盤は母体から胎児への酸素と栄養の供給路であるため、剥離により胎児は直ちに危険な状態に陥ります。
特に注目すべきは、重症脳性麻痺に至る病態の中で常位胎盤早期剥離が約3割と最も多い原因となっている点です。日本の脳性小児麻痺となった赤ちゃんの半分はこの疾患が原因とされており、胎児の予後に重大な影響を与える疾患として認識する必要があります。
常位胎盤早期剥離の明確な原因は完全には解明されていませんが、約半数の症例で妊娠高血圧症候群との関連が認められています。妊娠高血圧症候群により胎盤の血管に障害が生じ、血流異常や血管の脆弱性が剥離の引き金となると考えられています。
主要な危険因子として以下が挙げられます。
既往歴も重要な危険因子で、過去に常位胎盤早期剥離の経験がある妊婦では再発リスクが高くなります。また、切迫早産で子宮収縮抑制のコントロールができない場合も、常位胎盤早期剥離の可能性を考慮すべき状況とされています。
外傷性要因も見逃せず、交通事故や転倒などの外的衝撃により剥離が誘発される場合があります。妊婦の日常生活指導において、転倒予防や安全運転の重要性を説明する必要があります。
常位胎盤早期剥離の初期症状は剥離の程度と出血量によって異なりますが、典型的な症状を理解することは早期診断につながります。
主要な初期症状：
出血パターンには外出血型と内包型（潜伏出血）があり、内包型では外見上の出血量が少ないにも関わらず腹痛が激しいという特徴があります。これは血液が胎盤の裏側に貯留し、外出血として現れないためです。
臨床徴候として重要なのはCouvelaire（クーブレール）徴候で、子宮筋層並びに広靱帯内に広く血液浸潤像を呈する所見です。これは重症例で認められる特徴的な所見として知られています。
母体の全身状態では、腹部の圧痛、血圧低下、頻脈、意識状態の変化などショック症状が現れることがあります。特に大量出血により出血性ショック（産科ショック）に陥る可能性があり、播種性血管内凝固症候群（DIC）を併発するリスクも高くなります。
常位胎盤早期剥離の診断は、臨床症状、超音波検査、胎児心拍モニタリングを総合的に判断して行います。発症初期は症状が軽微で診断が困難なことが多く、妊娠後期によくある症状との鑑別が重要です。
診断手順：
超音波検査では胎盤後血腫として低エコー域が確認されることがありますが、初期段階では明らかな所見が得られない場合も多く、臨床症状との総合判断が必要です。胎児心拍モニタリングでは遅発一過性徐脈や基線細変動の減少など、胎児機能不全の兆候を早期に発見できます。
鑑別診断として重要な疾患：
医療従事者は、妊娠後期の腹痛や出血を単純な症状として軽視せず、常に常位胎盤早期剥離の可能性を念頭に置いた評価を行う必要があります。
常位胎盤早期剥離の完全な予防は困難ですが、危険因子の管理と早期発見により重篤な結果を回避することが可能です。医療従事者の役割は予防的介入と緊急時の適切な対応にあります。
予防的アプローチ：
緊急時対応のポイント：
緊急事態では迅速な判断と行動が母児の予後を決定します。非常に軽症でない限り、緊急に胎児を娩出させる必要があり、多くの場合緊急帝王切開が選択されます。胎児が子宮内で死亡している場合でも、母体のDIC発症リスクを防ぐため早急な分娩が必要です。
チーム医療の重要性：
軽症例では妊娠継続が可能な場合もありますが、胎児心拍異常、血腫増大、子宮収縮増強、凝固系異常などの兆候がないことを確認し、慎重な管理下で行う必要があります。
産科医療における常位胎盤早期剥離への対応は、単に疾患治療にとどまらず、妊産婦とその家族の将来にわたる生活の質に大きく影響する重要な医療行為です。医療従事者は最新の知識と技術を持って、この重篤な疾患に立ち向かう準備を常に整えておく必要があります。
国立成育医療研究センターの産科医療に関する詳細情報
https://www.ncchd.go.jp/hospital/pregnancy/column/taiban_hakuri.html
日本産婦人科医会による常位胎盤早期剥離の詳細ガイドライン
https://www.jaog.or.jp/note/6%E5%B8%B8%E4%BD%8D%E8%83%8E%E7%9B%A4%E6%97%A9%E6%9C%9F%E5%89%9D%E9%9B%A2/