遺伝子変異がなくても、コルヒチンが著効するだけでFMFと診断できる場合があります。
「自己炎症性疾患診療ガイドライン2026」は、2025年12月に診断と治療社より刊行された、2017年版以来8年ぶりの大幅改訂版です。日本リウマチ学会・日本小児リウマチ学会・日本免疫不全・自己炎症学会が共同で編集し、厚生労働科学研究費補助金「難治性疾患政策研究事業」班（研究代表者：西小森隆太）が中心となって作成されました。本記事では、医療従事者が臨床現場で活用できる観点から、その改訂内容と実践的ポイントを詳しく解説します。
自己炎症性疾患という概念自体は1999年、米国NIHのDaniel Kastner博士らが「TRAPS（TNF受容体関連周期性症候群）」の責任遺伝子発見を報告した際に初めて提唱されたもので、歴史としてはまだ25年余りに過ぎません。しかし分子遺伝学・免疫学の急速な進歩によって、国際免疫連合（IUIS）の2011年版分類では11疾患にすぎなかったものが、2024年版では69疾患に達するほど急拡大しています。つまり、臨床医が知るべき疾患数はこの10年余りで6倍以上に増えたということです。
今回の改訂で最も注目すべき点は、対象疾患の大幅な追加です。2017年版では家族性地中海熱（FMF）・PFAPA症候群・クリオピリン関連周期熱症候群（CAPS）・TNF受容体関連周期性症候群（TRAPS）・メバロン酸キナーゼ欠損症（MKD）・ブラウ症候群の6疾患が対象でしたが、2026年版では新たにA20ハプロ不全症（HA20）・化膿性無菌性関節炎・壊疽性膿皮症・アクネ症候群（PAPA症候群）・中條・西村症候群の3疾患が追加されました。合計9疾患を網羅したガイドラインとなっています。
Minds診療ガイドライン作成マニュアル2017に準拠し、6つのClinical Question（CQ）を設定してシステマティックレビューとDelphi法による専門家討議を経て推奨が作成されている点も重要です。希少疾患のためランダム化比較試験が乏しく、エビデンスの確実性は必ずしも高くありませんが、多施設共同研究・国際的な連携データを最大限活用した構成になっています。
以下は2017年版と2026年版の主な比較です。
| 項目 | 2017年版 | 2026年版 |
|---|---|---|
| 対象疾患数 | 6疾患 | 9疾患（3疾患追加） |
| 新規追加疾患 | — | HA20、PAPA、中條・西村 |
| 主要学会 | 日本小児リウマチ学会 | 日本リウマチ学会・小児リウマチ学会・日本免疫不全・自己炎症学会 |
| 移行期医療 | 限定的 | 明確に強調 |
| IEI再分類 | 反映なし | 反映あり |
つまり「小児科向けガイドライン」から「小児・成人横断ガイドライン」へと大きく性格が変わったということです。
成人リウマチ科・内科の医師がこのガイドラインを「自分には関係ない」と見過ごしてしまうと、診断機会を逃すリスクが生じます。これが基本です。
日本免疫不全・自己炎症学会の公式ページでは、ガイドラインに関連した情報が随時更新されています。
日本免疫不全・自己炎症学会｜自己炎症性疾患診療ガイドライン2025（公式情報ページ）
自己炎症性疾患の診断で最大の難点は、「感染症・膠原病・悪性疾患との鑑別」です。不明熱を繰り返す患者さんを目の前にした際、大多数の医師は感染症を真っ先に疑います。それ自体は正しい判断ですが、発熱が周期的に繰り返され、かつ発作間歇期に炎症所見が完全に消失するパターンを示す場合には、自己炎症性疾患を早期に鑑別リストへ加えることが求められます。
診断の入口として押さえておきたい共通所見を整理します。
発熱の持続時間は疾患ごとに特徴があり、これが鑑別の重要なキーになります。FMFは12時間〜3日程度、PFAPAは3〜6日程度、TRAPSは7日以上持続することが多く、発熱の「長さ」を丁寧に問診するだけで鑑別の方向性が大きく絞られます。
次に遺伝学的検査について確認しておきましょう。2017年から保険診療による遺伝学的検査がかずさ遺伝子検査室（https://www.genetest.jp/）を中心に構築され、FMFではMEFV遺伝子、CAPSではNLRP3遺伝子、TRAPSではTNFRSF1A遺伝子などの保険適用検査が整備されています。ただし重要な注意点があります。遺伝子変異が検出されなくても診断が否定されるわけではありません。日本人のFMFでは典型的なエクソン10変異（M694I等）が検出されない非典型例が全体の約70%を占めるという報告があり、臨床症状を優先した診断的治療が推奨されています。
遺伝子陰性＝疾患否定、ではないことが原則です。
また、CAPSの診断ではモザイク変異の存在も念頭に置く必要があります。一部の患者では後天的に生じたモザイク変異によって成人期に発症するケースがあり、通常のサンガー法では検出できない場合があります。次世代シーケンス（NGS）を活用した検査体制の整備が今後の課題として明記されています。
成人で初めて発症する自己炎症性疾患は「まれ」というイメージを持っている医師も多いですが、実はモザイク変異や遺伝的素因を持つ成人での発症例が報告されており、年齢だけで除外するのは危険です。これは意外ですね。
鑑別が難しいと感じる場面では、日本免疫不全・自己炎症学会が公開している診療フローチャートの参照が有効です。
難病情報センター｜家族性地中海熱（指定難病266）診断基準・重症度分類
治療の核心は「疾患特異的治療の早期導入」です。ガイドラインが示す各疾患の推奨治療をおさえておきましょう。
まずFMFについて解説します。コルヒチンが第一選択薬であり、発作の予防と長期合併症（アミロイドーシス）の抑制において確立されたエビデンスがあります。コルヒチンの通常投与量は成人で1日0.5〜1.0mgです。コルヒチン増量でも効果不十分、または副作用で使用継続が難しい場合には、抗IL-1β製剤のカナキヌマブ（ilaris）が保険適用となっています。「コルヒチンだけが選択肢」という時代は終わっています。
| 疾患 | 第一選択薬 | 難治例・重症例 |
|---|---|---|
| FMF | コルヒチン（1日0.5〜1.0mg） | カナキヌマブ（抗IL-1β） |
| CAPS（中間〜重症型） | カナキヌマブ | − |
| PFAPA | プレドニゾロン（発作時0.5〜1.0mg/kg単回） | 扁桃摘出術（7〜9割の発作消失） |
| TRAPS | NSAID/ステロイド | カナキヌマブ |
| HA20 | ステロイド/免疫抑制薬 | 抗TNF薬・抗IL-6薬 |
| 中條・西村症候群 | プロテアソーム阻害薬（研究的治療） | − |
| PAPA症候群 | ステロイド | 抗IL-1薬・抗TNF薬 |
次にCAPSについて確認します。NLRP3遺伝子の機能獲得型変異によって起こるCAPSは、軽症型（家族性寒冷蕁麻疹）・中間型（Muckle-Wells症候群）・重症型（NOMID/CINCA症候群）の3病型があります。中間〜重症型ではカナキヌマブが著効し、難聴・成長障害の進行を抑制できます。2024年の全国調査では日本に約100人の患者が報告されており、蕁麻疹を伴う原因不明の繰り返す発熱を見たときにCAPSを念頭に置くことが肝心です。
PFAPAについても重要な点があります。発作時のプレドニゾロン単回投与が劇的に有効ですが、頻繁に使用すると発作間隔が短縮するという報告があります。予防的治療としてはシメチジン（H2ブロッカー）の内服や、コルヒチンが一部の症例で有効とされています。扁桃摘出術は7〜9割の患者で発作が消失する最も有効な根治的治療ですが、10歳頃までに自然軽快が期待できるため、手術リスクとのバランスを慎重に検討することが推奨されています。
治療選択は「有効性と侵襲性のバランス」が条件です。
また、多くの分子標的薬は保険適用外の使用が含まれており、難治例では適応外処方の枠組みや指定難病の医療費助成制度（難病法による指定難病325番「遺伝性自己炎症疾患」）を積極的に活用することが患者QOL向上に直結します。A20ハプロ不全症・中條・西村症候群・PAPA症候群・ブラウ症候群は指定難病（325番）の対象となっており、医療費助成申請を忘れずに案内することが重要です。
難病情報センター｜遺伝性自己炎症疾患（指定難病325）診断基準・重症度分類
今回の改訂で特に注目すべき変化の一つが、移行期医療（Transition）の重視です。これは意外に思われる方もいるかもしれません。
自己炎症性疾患の多くは小児期に発症するため、従来は「小児科の疾患」として認識されてきました。しかし実際には、成人になっても疾患活動性が持続する患者が少なくなく、成人診療科への適切な移行が患者予後に大きく影響することがわかっています。ガイドラインでは自己炎症性疾患を原発性免疫不全症候群（IEI：Inborn Errors of Immunity）の一つとして再分類した立場から、小児科と成人科が共有すべき疾患群であることが明確に記述されています。
移行期医療で特に問題となるのは以下の点です。
コルヒチンの妊娠中継続については、過去に「胎児への影響を懸念して中断」という判断をした医師・患者が一定数いました。しかし現在のエビデンスでは、FMFに対してコルヒチンの妊娠中継続は推奨されており、中断によるアミロイドーシス進行リスクのほうがむしろ問題とされています。これは是非、多くの診療医に知っておいていただきたい重要な改訂ポイントです。
成人内科・リウマチ科の医師が「自己炎症性疾患診療ガイドライン2026」を手元に置く意義はここにあります。小児科からの患者を適切に受け継ぐためには、疾患知識のギャップを埋めることが不可欠です。
日本小児リウマチ学会では、成人診療科医向けの移行支援ガイドも公開されています。
日本リウマチ学会｜自己炎症性疾患診療ガイドライン2026（その他ガイドライン一覧）
ガイドラインは「読むもの」ではなく「使うもの」です。ここでは医療従事者が今すぐ診療に活かせる実践ポイントを整理します。
まず「周期性発熱を繰り返す患者のスクリーニング」を徹底することが出発点です。外来で繰り返す不明熱・周期性発熱を主訴に来院した患者に対して、以下の問診項目を追加するだけで診断への入口が開けます。
次に、遺伝学的検査の保険適用を積極的に活用することです。FMF・CAPS・TRAPSなどの疾患に対する遺伝学的検査は保険診療が可能です。「専門病院でないとできない」という思い込みは正確ではありません。かずさ遺伝子検査室などの外部検査機関への依頼で一般病院でも対応できます。これは使えそうです。
指定難病の申請も重要な実務です。A20ハプロ不全症・中條・西村症候群・PAPA症候群・ブラウ症候群・高IgD症候群（MKD）・TRAPS・FMF・CAPSは指定難病の対象となっており、医療費の自己負担が大幅に軽減されます。診断がついた時点で、医療費助成制度の案内と申請書類の準備をセットで行うことが、患者の経済的負担を減らすうえで不可欠な対応です。治療継続率にも直接つながります。
また、日本免疫不全・自己炎症学会が運営するRADDAR-J（自己炎症性疾患患者登録システム）への登録は、希少疾患のエビデンス蓄積に直接貢献できる取り組みです。症例数が少ない疾患群だからこそ、1症例の登録が将来のガイドライン改訂や新規治療開発に与えるインパクトは大きくなります。
最後に、ベーチェット病との鑑別に注意が必要な点を強調しておきます。A20ハプロ不全症（HA20）はTNFAIP3遺伝子のヘテロ接合性変異によって起こり、口腔内アフタ・陰部潰瘍・消化管潰瘍・発熱など、ベーチェット病と非常に類似した症状を呈します。「ベーチェット病」と診断・治療されていた患者が実はHA20だったというケースが報告されており、難治性ベーチェット病の患者に対してTNFAIP3遺伝子検査を考慮することが推奨されています。抗TNF薬が有効な点は共通しますが、診断が正確かどうかで遺伝カウンセリングの要否も変わってきます。
ガイドラインに準拠した診断・治療が、患者QOLの向上に直結するというのが結論です。
RADDAR-J｜自己炎症性疾患の全国診療体制整備・患者登録システムについて