irae ガイドライン gradeで知る治療管理と判断基準

irAE ガイドライン gradeで変わる治療判断と管理の全体像

Grade 4の内分泌系irAEでも、ホルモン補充で症状が安定すれば免疫チェックポイント阻害薬を再投与できる場合があります。

この記事の3つのポイント

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CTCAE v5.0によるGrade分類

irAEの重症度はGrade 1〜5で定義され、各Gradeで免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の継続・休薬・中止の判断が異なります。

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Grade別ステロイド投与量の目安

Grade 2ではPSL 0.5〜1mg/kg/日、Grade 3〜4では1〜2mg/kg/日が基本。臓器別に異なる対応を理解することが安全な管理につながります。

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ICI再投与判断のポイント

重度irAE後の再治療では30.4%にirAEが再発しますが、奏効率28.3%の有効性も確認されており、grade・臓器・症例を踏まえた多職種での判断が求められます。

このページの目次

irAE ガイドライン gradeで変わる治療判断と管理の全体像

irAEとは何か：免疫チェックポイント阻害薬とCTCAE gradeの基礎知識

irAE（Immune-related Adverse Event：免疫関連有害事象）とは、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）によって引き起こされる免疫介在性の副作用です。皮膚、消化管、肺、肝臓、内分泌腺など、ほぼあらゆる臓器に発現し得るという点が、従来の抗がん剤副作用とは根本的に異なります。

参考）https://gi-cancer.net/gi/fukusayo/fukusayo_15_1.html

つまり、irAEは「副作用」というより「免疫過剰反応」と理解するのが本質です。

irAEの重症度評価には、NCI-CTCAE（有害事象共通用語規準）v5.0が広く用いられています。このスケールではGrade 1〜5の5段階に分類され、Grade 1が軽症（治療不要）、Grade 2が中等症（最小限の治療を要する）、Grade 3が重症（入院を要する）、Grade 4が生命を脅かす状態（緊急処置が必要）、Grade 5が有害事象による死亡と定義されます。

参考）https://www.scmc.or.jp/contents/wp-content/uploads/2025/08/6ac6c8d2e30732ba47b14ab5ce0c81ea.pdf

重要なのはGradeの判断方法です。

Grade評価において大切な原則が2点あります。 1つ目は、「Nearest matchの原則」：複数のGradeに該当すると判断した場合は高いほうに自動的に分類するのではなく、総合的に判断してもっとも近いGradeに分類すること。2つ目は、「何が行われたか」ではなく「何がなされるべきか」の医学的判断に基づいてGradingする点です。例えば輸液が「実施された」からGrade 3ではなく、輸液が「医学的に必要だった」かどうかで判断します。

参考）https://www.scmc.or.jp/contents/wp-content/uploads/2025/08/6ac6c8d2e30732ba47b14ab5ce0c81ea.pdf

さらに、Gradingは面談当日ではなく、評価期間内で観察された最悪のGradeを記録するというルールも覚えておきましょう。

参考）https://www.scmc.or.jp/contents/wp-content/uploads/2025/08/6ac6c8d2e30732ba47b14ab5ce0c81ea.pdf

Grade	重症度の定義	ICIへの一般的対応
1	軽症・症状なし・治療不要	継続（慎重なモニタリング）
2	中等症・最小限の治療を要する	休薬・ステロイド検討
3	重症・入院を要する	休薬・高用量ステロイド開始
4	生命を脅かす・緊急処置が必要	原則中止（内分泌系は例外あり）
5	死亡	—

irAEの発現時期も要注意です。治療開始後2ヵ月以内に多く発現しますが、好発現時期は明確ではなく、治療終了後も半年程度はモニタリングが必要とされています。

参考）https://gi-cancer.net/gi/fukusayo/fukusayo_15_1.html

irAE gradeガイドラインで定められた臓器別・重症度別の治療対応

ガイドラインによるirAE管理の基本方針は、「GradeとICIの継続・休薬・中止の判断を連動させる」ことです。ただし、臓器ごとに対応が異なるため、一律にGradeだけで判断するのは危険です。これが重要なポイントです。

参考）https://gi-cancer.net/gi/fukusayo/fukusayo_15_1.html

一般的なGrade別対応の原則は以下の通りです。

参考）https://gi-cancer.net/gi/fukusayo/fukusayo_15_1.html

Grade 1：一部の神経毒性・血液毒性・心毒性・呼吸器毒性を除き、慎重なモニタリングのうえでICI継続が可能
Grade 2：多くの場合、ICIを休止し、PSL 0.5〜1mg/kg/日でのステロイド治療を検討。症状がGrade 1に改善したら再開を考慮
Grade 3：ICI休止＋高用量ステロイド（PSL 1〜2mg/kg/日またはメチルプレドニゾロン静注 1〜2mg/kg/日）を開始。48〜72時間で改善がなければインフリキシマブなど免疫抑制剤を検討
Grade 4：内分泌障害のirAEを除き、ICIを永続的に中止

Grade 3が出た場合の対応は迅速さが命です。

高用量ステロイド治療後は、少なくとも4〜6週間かけて漸減することが重要です。急な減量はirAEの再燃を招きます。皮膚irAEの場合はGrade 1で外用薬・抗ヒスタミン薬、Grade 3〜4ではPSL 1〜2mg/kg/日内服へと切り替わります。間質性肺炎のirAEではGrade 2で症状あり・内科的治療を要する段階、Grade 3で酸素投与が必要な高度症状、Grade 4で緊急処置が必要な生命危機状態と判断されます。

参考）https://gakujutsushukai.jp/system/content_attachments/attaches/000/000/498/original/0904%E9%96%8B%E5%82%AC_%E8%96%AC%E5%89%A4%E5%B8%AB_%E6%A3%AE%E6%9C%AC%E5%85%88%E7%94%9F%E3%81%94%E8%AC%9B%E6%BC%94%E8%B3%87%E6%96%99.pdf?1631668912

臓器別のgradeと治療選択に関する詳細フローチャートは、以下の参考資料が具体的です。

irAE大腸炎・下痢のGrade別フローチャート（communicate-irAE）：Grade 1〜4それぞれの具体的対応手順を掲載