ドパミンアゴニスト一覧で知る薬の選び方と副作用管理

ドパミンアゴニスト一覧と作用機序・副作用の基本

非麦角系のプラミペキソールを服用中の患者が、突然ギャンブル依存に陥るケースが報告されています。

ドパミンアゴニストの分類一覧：麦角系と非麦角系の違い

ドパミンアゴニストとは、脳内のドパミン受容体を直接刺激してパーキンソン病症状を改善する薬剤群です。 レボドパ製剤が「ドパミンの前駆物質を補充する」アプローチなのに対し、ドパミンアゴニストは「受容体の受け手を直接たたく」発想で開発されました。

参考）パーキンソン病治療薬の種類

化学構造の違いによって、大きく麦角系と非麦角系の2グループに分けられます。

参考）ドパミンアゴニスト一覧・作用機序【パーキンソン病治療薬】【フ…

分類	一般名	商品名	作用機序
麦角系	ブロモクリプチン メシル酸塩	パーロデル錠 2.5mg	D2アゴニスト
	ペルゴリド メシル酸塩	ペルマックス錠 50, 250μg	D1・D2アゴニスト
	カベルゴリン	カバサール錠 0.25, 1mg	D1・D2アゴニスト
非麦角系	タリペキソール 塩酸塩	ドミン錠 0.4mg	D2アゴニスト
	プラミペキソール 塩酸塩水和物	ビ・シフロール錠 / ミラペックスLA錠（徐放）	D2アゴニスト（特にD3親和性高）
	ロピニロール 塩酸塩	レキップ錠 / レキップCR錠（徐放）	D2アゴニスト（D3＞D2＞D4）
	ロチゴチン	ニュープロパッチ（貼付剤）	D1〜D5全てに親和性あり
	アポモルヒネ 塩酸塩水和物	アポカイン皮下注	D1・D2アゴニスト（特にD4親和性高）

麦角系ドパミンアゴニストは、線条体のD受容体に加えて下垂体前葉のD2受容体にも作用するため、プロラクチン分泌抑制作用を持ちます。 そのためパーロデルとカバサールは、乳汁漏出症・高プロラクチン血性排卵障害・下垂体腺腫にも適応があるのが特徴です。 つまり一覧上の薬剤は、パーキンソン病以外でも使われるケースがあるということですね。

参考：ドパミンアゴニストの一覧・作用機序が整理された専門サイト（薬剤師専門情報サイト・ファーマシスタ）
ドパミンアゴニスト一覧・作用機序【パーキンソン病治療薬】 - ファーマシスタ

ドパミンアゴニストの第一選択薬はどれか：非麦角系が原則の理由

麦角系ドパミンアゴニスト（ペルゴリド・カベルゴリン）は、中等度〜重度の心臓弁膜症の独立した危険因子であることがメタ解析で明確に示されています。 このため日本神経学会のパーキンソン病治療ガイドラインでは、麦角系を第一選択薬にしないことが明記されています。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdgl/parkinson_2018_10.pdf

非麦角系が処方される場合は、プラミペキソール・ロピニロール・ロチゴチンが主に選ばれます。これが原則です。ただし非麦角系を使用していても油断はできません。

非麦角系は心臓弁膜症リスクは低い一方、突発性睡眠の発現率が麦角系より高い点が最大の懸念事項です。 プラミペキソールの長期試験（CALM-PD研究、平均6年観察）では、エプワース睡眠スケールがプラミペキソール開始群で有意に高値を示しています。 これは使えそうな情報ですね。neurology-jp+1
麦角系を使用する場合は、開始3〜6ヵ月後の維持量到達時点を目安に心エコー・胸部X線を実施し、以降は6〜12ヵ月に1回のモニタリングが必要です。 できるだけ低用量で治療維持することが条件です。

参考：パーキンソン病治療ガイドライン2018 第2章ドパミンアゴニスト（日本神経学会・公式PDF）
パーキンソン病治療ガイドライン2018 第2章ドパミンアゴニスト - 日本神経学会

ドパミンアゴニストの副作用一覧：見逃しやすい衝動制御障害

ドパミンアゴニスト共通の副作用として、服薬早期の消化器症状（悪心・嘔吐）、起立性低血圧、精神症状（幻覚・妄想）が挙げられます。 レボドパと比較して精神症状の副作用頻度が高く、下肢浮腫も生じやすいです。nogihosp.or+1
特に見逃されがちな副作用が衝動制御障害です。パーキンソン病3,090例を対象にした横断研究では、患者の13.6%に衝動制御障害が認められ、ドパミンアゴニスト服用者で有意に高頻度でした。 これは病的賭博・過食・強迫的性行動・買いあさりなどの形で現れます。

プラミペキソールとロピニロールは衝動制御障害の頻度に差はなく、ロチゴチンでは比較的少ないとされています。 衝動制御障害のリスクが高い若い患者への処方は、特に十分な有用性と安全性のバランス評価が必要です。

衝動制御障害は患者自身が「恥ずかしい」と感じて申告しないケースが多い副作用です。定期受診のたびに「最近、お金の使い方に変化はないですか？」と能動的に問診することが、早期発見のカギになります。

ドパミンアゴニストの速放剤・徐放剤・貼付剤の使い分け

プラミペキソールとロピニロールには速放剤と徐放剤があります。速放剤から徐放剤への即日切り替えが可能であることが、複数の無作為化比較試験で示されています。 1日の内服回数が減るため、アドヒアランス向上に直結します。

ロチゴチン（ニュープロパッチ）は経皮吸収型の貼付剤で、パーキンソン病治療薬として初めての剤形です。 血中濃度が24時間安定して維持されるため、ウェアリングオフやジスキネジアの抑制が期待できます。

剤形	代表薬	メリット	注意点
速放剤	ビ・シフロール錠、レキップ錠	用量調整がしやすい	1日複数回服薬が必要
徐放剤（LA/CR）	ミラペックスLA、レキップCR	1日1回で済む	速放剤から即日切り替え可能
貼付剤	ニュープロパッチ	血中濃度が最も安定	適応部位反応（皮膚炎）に注意
皮下注射	アポカイン皮下注	オフ症状のレスキュー用途	最高用量6mg、投与手技の習熟が必要

アポモルヒネ皮下注（アポカイン）は半減期が短く経口投与に不向きですが、皮下注射により10〜20分で効果が発現し、進行期パーキンソン病のオフ症状レスキュー治療として使われます。 RCTではオフからのレスキュー成功率が、プラセボ群23%に対してアポモルヒネ群で95%という結果が出ています。 これは使えそうです。

ドパミンアゴニストが有効な「パーキンソン病以外の疾患」という意外な視点

ドパミンアゴニストの一覧というと「パーキンソン病の薬」というイメージが強いですが、実はそれ以外にも正式な保険適応があります。見落としがちな視点です。

麦角系のブロモクリプチン（パーロデル）とカベルゴリン（カバサール）は、下垂体前葉のD2受容体に作用してプロラクチン分泌を抑制するため、乳汁漏出症・高プロラクチン血性排卵障害・高プロラクチン血性下垂体腺腫にも使用されます。 これは婦人科・内分泌科の領域です。

また、プラミペキソール（ビ・シフロール）はパーキンソン病合併うつ症状に対して、プラセボ対照RCT（323例、12週間）でベックうつ病尺度スコアの有意な改善が確認されています。 うつ合併例ではプラミペキソールの選択が有益である可能性があるということですね。

さらにロチゴチン貼付剤は、RECOVER試験のpost hoc解析で、パーキンソン病に伴う痛み・睡眠障害・気分障害（アパシー含む）などの非運動症状に対しても有効性を示したデータが存在します。 単なる「運動症状を改善する薬」という枠を超えた可能性を持つ薬剤です。

ただし、非麦角系ドパミンアゴニストの適応外使用には十分な根拠確認が必要です。添付文書と最新ガイドラインを照合したうえで判断するのが原則です。

参考：パーキンソン病の薬物治療全般をわかりやすく解説している公式患者向けサイト（協和キリン）
薬物治療 - パーキンソン病 サポートネット（協和キリン）