ldlアフェレーシス適応の基準と対象疾患を解説

LDLアフェレーシスの適応と対象疾患を整理する

LDLアフェレーシスが保険適応となるネフローゼ症候群の疾患は、1992年の保険収載以来FSGSのみに限定されていましたが、2024年6月からMCNS（微小変化型）と膜性腎症にも拡大されました。

LDLアフェレーシス適応の3つのポイント

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絶対適応はFHホモ接合体のみ

家族性高コレステロール血症（FH）ホモ接合体は無条件でLDLアフェレーシスの適応となる唯一の疾患。4〜6歳から治療開始が推奨されている。

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2024年6月に適応疾患が拡大

ネフローゼ症候群の適応がFSGSのみから、MCNSおよび膜性腎症（MN）にも拡大。POLARIS研究などの前向きエビデンスが根拠となった。

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閉塞性動脈硬化症は正脂血症でも適応あり

総コレステロール220 mg/dL以下・LDL-C 140 mg/dL以下の正コレステロール血症でもFontaine分類ⅡB度以上なら適応対象となる。

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LDLアフェレーシスの適応と対象疾患を整理する

LDLアフェレーシスの適応における絶対適応と条件付き適応の違い

LDLアフェレーシスの適応は「絶対適応」と「条件付き適応」に大きく分かれます。この区別が、臨床現場での判断の軸になります。

絶対適応は1疾患のみ。それが家族性高コレステロール血症（FH）ホモ接合体です。 FHホモ接合体は既存の薬物療法でLDL-Cを十分に下げることが困難であり、早期からの体外循環療法が不可欠です。現実的な治療開始の目安は4〜6歳とされており、ベッド上で臥床して体外循環が施行できる時期が基準となっています。

関連）https://www.nanbyou.or.jp/entry/226

一方、条件付き適応に分類されるのは以下の疾患です。

家族性高コレステロール血症（FH）ヘテロ接合体（薬物療法が不十分な場合）
薬物治療抵抗性の閉塞性動脈硬化症（OAS）
薬物治療抵抗性のネフローゼ症候群（FSGS・MCNS・膜性腎症）
難治性高コレステロール血症を伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症（先進医療）

条件が明確です。つまり「薬物療法で十分な効果が得られないこと」が共通の前提条件となります。この点を患者説明の際に正確に伝えることが重要です。

FHホモ接合体の患者数は日本国内でおよそ140人程度と非常に少ない希少疾患です。重みのある数字ですね。一方でFHヘテロ接合体は500人に1人程度の頻度で、冠動脈疾患合併例では30人に1人という報告もあります。

LDLアフェレーシスの適応基準における閉塞性動脈硬化症の条件と正脂血症の扱い

コレステロール値が正常でもLDLアフェレーシスを行うことがあります。意外ですね。

閉塞性動脈硬化症（OAS）に対するLDLアフェレーシスは、血中総コレステロール220 mg/dL以下・LDLコレステロール140 mg/dL以下という正コレステロール血症の患者にも適応があるという点が臨床上の重要ポイントです。高脂血症がなくても適応になる唯一のケースともいえます。

適応対象となるOAS患者の要件は以下の通りです。

年齢：20歳以上80歳未満
Fontaine分類ⅡB度以上の症状を有すること
膝窩動脈以下の閉塞または広範囲の閉塞部位があること
血管内治療・血管外科的治療（血行再建術）が困難なこと
従来の薬物療法で十分な効果が得られないこと

血行再建が困難という条件が原則です。外科的治療が可能な患者ではまず血行再建を優先し、そのうえで薬物療法も試みてからアフェレーシスの適応を検討するという順序を守る必要があります。

かんぽ生命の先進医療情報によれば、対象はデキストラン硫酸カラム吸着法によるLDLアフェレシス療法に限定されており、使用できる機器・施設にも制限があります。実施できる医療機関は限られているため、患者を紹介する際は事前確認が不可欠です。

参考：LDLアフェレシス療法（閉塞性動脈硬化症）の先進医療情報（かんぽ生命）
https://www.senshin.jp-life.japanpost.jp/search/technology/15113062/

LDLアフェレーシスの適応に加わったネフローゼ症候群の新疾患（2024年改定の内容）

2024年6月の診療報酬改定により、ネフローゼ症候群に対するLDLアフェレーシスの保険適応が大幅に拡大されました。

1992年の保険収載以来、ネフローゼ症候群の適応疾患はFSGS（巣状分節性糸球体硬化症）のみに限定されていました。この状態が32年間続いていたことになります。長かったですね。しかし、POLARIS研究をはじめとする前向きエビデンスの蓄積により、以下の2疾患が新たに保険適応に加わりました。

疾患名	略称	2024年以前	2024年6月以降
巣状分節性糸球体硬化症	FSGS	保険適応あり	保険適応あり
微小変化型ネフローゼ症候群	MCNS	適応外	保険適応に追加
膜性腎症	MN	適応外	保険適応に追加

参考：難治性ネフローゼ症候群へのLDLアフェレシス療法対象疾患の保険適応拡大（日本腎臓学会）
https://jsn.or.jp/journal/document/55_7/1301-1313.pdf

LDLアフェレーシスの適応における治療回数・頻度と保険上の上限

適応が認められた患者でも、治療回数や頻度には保険上の明確な制限があります。

保険診療として行う場合の標準的な施行頻度は、疾患によって異なります。代表的な例を以下にまとめます。

家族性高コレステロール血症（FH）：週1回を基本として、長期施行も認められている
閉塞性動脈硬化症：10回・3カ月を目安とした施行
ネフローゼ症候群（FSGS等）：12回・3カ月が目安

重要なのは「効果判定」の概念です。LDLアフェレーシスは1回だけでは効果が限られているため、患者の病態に応じて保険適応の範囲内で複数回施行し、効果を判定しながら治療継続を決定します。効果が原則です。

FHホモ接合体については、冠動脈病変を合併する例ではアフェレーシス療法の長期施行がすでに認められており、寛解維持治療としての継続が可能です。これは他の疾患とは大きく異なる扱いです。

先進医療として実施される糖尿病性腎症への適応では、別途、厚生労働大臣が定める施設基準に適合し、地方厚生局長等への届出が必要です。一般病院では算定できないケースがある点に注意が必要です。算定要件の確認が必須です。

LDLアフェレーシスの適応を見落としやすいケース：SLEや糖尿病性腎症への展開

通常のフローでは見落とされやすい適応がいくつかあります。これは知っていると現場で差がつく情報です。

SLE（全身性エリテマトーデス）に伴う急速進行性糸球体腎炎も、LDLアフェレーシスの保険適応に含まれています。膠原病領域担当者が腎機能悪化に注目する一方で、アフェレーシスの適応を念頭に置いていないケースは少なくありません。

また、難治性高コレステロール血症を伴う重度尿蛋白の糖尿病性腎症については、先進医療として実施が認められています。適応要件は以下の通りです。

尿蛋白/尿クレアチニン比が3 g/gCr以上または1日尿蛋白3 g/day以上
血清クレアチニンが2 mg/dL未満
薬物治療下でLDL-C 120 mg/dL以上が持続
年齢20歳以上75歳以下
他の治療法で改善を認めない難治例

血清クレアチニン2 mg/dL未満という要件が条件です。腎機能がある程度保たれている段階での介入が前提となるため、早期のスクリーニングが重要です。

除外基準にも注意が必要です。維持血液透析中の患者、腎移植後の患者、過去にLDLアフェレーシスを施行された患者、血管形成術等の施行から6カ月未満の患者などは適応外となります。

参考：難治性高コレステロール血症を伴う糖尿病性腎症へのLDLアフェレシス（jRCT・厚生労働省）
https://jrct.mhlw.go.jp/latest-detail/jRCTs042180076

参考：アフェレシス療法の保険適応まとめ（石薬出版PDF）
https://www.ishiyaku.co.jp/pickup/206720/pdf/206720_01.pdf

病型	定義	主な寛解導入レジメン
重症型	腎不全・重要臓器の機能不全（血清Cr＞5.66 mg/dL）	GC＋シクロホスファミド（CY）またはリツキシマブ（RTX）
非重症型	臓器機能不全なし	GC＋MTXまたはリツキシマブ
難治型	GC＋CY治療に反応しない進行性の病型	治療変更を検討