橋本脳症 症状 診断 治療 検査 抗体

橋本脳症 症状

あなた、MRI正常でも橋本脳症を見逃します。

参考）https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_8182

橋本脳症 症状の特徴

橋本脳症の症状でまず押さえたいのは、典型が一つではない点です。意識障害、精神症状、てんかん発作が目立つ急性脳症型が多い一方で、慢性のうつ様・統合失調症様症状や、亜急性から慢性に進行する小脳性失調でも出てきます。多彩ということですね。

参考）https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_5268

特に医療従事者が陥りやすい思い込みは、「橋本脳症なら甲状腺症状が前面に出るはず」という見方です。ところが実際には、甲状腺機能は低下から亢進までさまざまで、しかも大部分は正常とされます。甲状腺機能だけで切らないことが基本です。

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有病率は10万人当たり2.1人と稀ですが、稀だからこそ鑑別に挙げないと残りません。例えば当直帯で「急なせん妄、けいれん、発熱なし、MRI目立たず」という場面では、感染性脳炎や代謝性脳症に意識が向きやすいです。そこに橋本脳症を1本差し込めるかで、診断までの日数が大きく変わります。

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橋本脳症 症状とMRI 脳波 検査

橋本脳症で意外なのは、頭部MRIが診断の主役になりにくいことです。JIMDや内科学会系の解説では、MRI異常は乏しい、あるいは稀とされ、抗NAE抗体陽性80例の検討でもMRI異常は36％でした。画像だけは例外です。

参考）https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_5268

一方で拾いやすいのは、脳波の基礎律動徐波化やSPECTでの脳血流低下です。つまり、器質的変化が薄くても機能的異常は出る、という整理がしやすい疾患です。脳波が基本です。

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髄液も万能ではありません。蛋白上昇は半数前後で、page情報では45％にみられたとされており、正常だから除外とは言えません。あなたが救急や病棟で「髄液ほぼ正常だから自己免疫性は薄い」と考える場面ほど、再点検の価値があります。

参考）https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_8182

この局面の対策は、検査の抜け漏れによる時間損失を避けることです。疑わしい場面では、脳波、抗甲状腺抗体、必要に応じてSPECTや神経内科コンサルトまでを一つのセットで確認すると、鑑別の流れが崩れにくくなります。結論は並行評価です。

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検査の参考になる総論です。脳波徐波化、SPECT、抗NAE抗体の位置づけがまとまっています。

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橋本脳症 症状と抗体 診断

診断では、抗甲状腺抗体陽性だけで飛びつかない姿勢が重要です。抗TPO抗体や抗サイログロブリン抗体は全例にみられるとされますが、それだけで確定できるわけではなく、他の自己免疫性脳炎や脳炎の除外が必要です。ここが難所ですね。

参考）橋本脳症│医學事始　いがくことはじめ

さらに抗NAE抗体陽性80例の検討では、20～30歳と60～70歳の二峰性分布、急性の意識障害や精神症状58％、髄液蛋白上昇45％、MRI異常36％という像が示されています。数字が入ると像が見えやすく、若年者でも高齢者でも起こり得る点が臨床上の盲点です。年齢だけで外せません。

参考）https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_8182

診断場面で役立つ追加知識としては、自己免疫性脳炎の鑑別フレームを並べて持つことです。抗NMDA受容体脳炎、LGI1関連、ヘルペス脳炎などを意識しながら、抗甲状腺抗体陽性を見た瞬間に「橋本脳症かも」で止まらず、「橋本脳症も候補」と言い換えるだけで誤診リスクを下げやすくなります。つまり早合点を防ぐことです。

参考）橋本脳症│医學事始　いがくことはじめ

鑑別と抗NAE抗体の数字を確認したい場面の参考です。

参考）https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_8182
日本医事新報社「橋本脳症の鑑別診断と治療方針は？」

橋本脳症 症状と治療 再発

橋本脳症 症状の見逃し場面

しかもMRI異常が乏しく、甲状腺機能も正常例が多いので、「強い根拠がまだないから保留」にされやすいです。臨床での時間ロスは半日でも大きく、免疫治療開始が遅れるほどせん妄管理、転倒、抑制、家族説明の負担まで増えます。時間損失がデメリットです。

参考）https://www.jmedj.co.jp/blogs/product/product_5268

ここで役立つのは、橋本脳症を確定診断名ではなく「除外すべき治療可能な脳症」として扱う視点です。救急外来や病棟カンファでその言い方に変えるだけで、抗体、脳波、鑑別、ステロイド反応性の確認へ流れやすくなります。これは使えそうです。

参考）橋本脳症│医學事始　いがくことはじめ

意外な点をもう一つ挙げるなら、橋本脳症は疾患概念自体に議論が残るため、雑にラベルを貼るのも危険だということです。だからこそ、あなたに必要なのは「思いつく力」と「決めつけない力」の両方で、この2つがそろうと現場での精度が上がります。つまりバランスです。

参考）橋本脳症│医學事始　いがくことはじめ

鑑別の落とし穴を補いたい場面の参考です。診断概念の注意点が整理されています。

参考）橋本脳症│医學事始　いがくことはじめ
医學事始「橋本脳症」

ステロイドパルス療法の副作用と時期

あなた、3日で終わっても数時間後に不眠が出ます。

ステロイドパルス療法 副作用 時期の全体像

ステロイドパルス療法は、一般にメチルプレドニゾロン1gを3日間連続で点滴する形が代表的で、疾患によって1〜3クール行われます。 ただし副作用は「治療が短いから軽い」と単純には言えません。 結論は時期分けです。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_onm_2017_13.pdf

兵庫県立病院薬剤部の資料では、血糖上昇、不整脈、血圧上昇、不眠、精神症状が数時間から出る副作用として整理されています。 一方で、感染症や消化性潰瘍は数日から、骨粗しょう症やムーンフェイスは1〜2か月、緑内障や二次性副腎不全、動脈硬化は3か月以上で問題化しうると示されています。 つまり急性期と慢性期を分けて見る必要があるということですね。

参考）保存的治療法① ステロイドパルス療法の説明

医療従事者が現場で困りやすいのは、投与中のバイタル管理には注意していても、退院後や次回外来で出る遅発性の説明が薄くなりやすい点です。 ここを外すと、患者から「もう点滴は終わったのに、なぜ眠れないのか」「なぜ胃痛が出たのか」と問い合わせが増えます。 痛いですね。

参考）https://www.kyoto1.jrc.or.jp/file/table/1800.pdf

副作用の時期を最初から見取り図で渡しておくと、患者説明はかなり安定します。 たとえば「今日〜数日」「1〜2か月」「3か月以降」でメモを分けるだけでも、理解度は大きく変わります。 時期整理が基本です。

参考）保存的治療法① ステロイドパルス療法の説明

副作用発現時期の一覧が参考になる部分です。
兵庫県立病院薬剤部 ステロイド剤と副作用予防薬について

ステロイドパルス療法 副作用 時期で早い副作用

投与当日から数時間でまず意識したいのは、血糖上昇、血圧上昇、不整脈、不眠、精神症状です。 神戸海星病院でも高血糖、糖尿病の悪化、不眠、精神の不安定が挙げられており、糖尿病が悪化してインスリン治療が必要になることがあるとされています。 早期観察が原則です。

参考）https://www.kyoto1.jrc.or.jp/file/table/1800.pdf

ここで意外なのは、患者が「夜は寝られるはず」と思っていても、むしろ最初の夜から眠れないことがある点です。 不眠は軽視されがちですが、睡眠不足が続くとせん妄様の不穏や説明理解の低下につながり、結果として看護負担や問い合わせ対応の時間が増えます。 意外ですね。

参考）https://www.kyoto1.jrc.or.jp/file/table/1800.pdf

また、日本神経学会の資料ではIVMPの主な副作用として、不眠、高血糖、高血圧、異常味覚、洞性頻脈、多幸症、うつ状態などが挙げられています。 「重篤ではないから説明は短くてよい」と省略すると、患者は味覚変化や気分変化を病状悪化と誤解しやすくなります。 これは使えそうです。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_onm_2017_13.pdf

この場面の対策は、急性の体調変化を見逃さないことが狙いなので、観察項目を1枚の定型シートにまとめて確認する方法が合います。 具体的には、血糖、血圧、睡眠、気分、動悸、胃部症状の6項目だけを並べると、申し送りも短く済みます。 6項目だけ覚えておけばOKです。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_onm_2017_13.pdf

高血糖や不眠など急性期に出やすい副作用の説明が参考になる部分です。
神戸海星病院 保存的治療法① ステロイドパルス療法の説明

ステロイドパルス療法 副作用 時期で数日後に出る注意点

数日単位で問題になりやすいのは、感染症、消化性潰瘍、便秘、胃腸障害です。 神戸海星病院では、消化管潰瘍に対して潰瘍予防薬の内服や、場合によっては治療前の胃カメラ実施に触れています。 予防投与が条件です。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_onm_2017_13.pdf

感染症も「短期投与だから大丈夫」とは言い切れません。 兵庫県立病院薬剤部の資料では、感染対策として手洗い、うがい、マスク着用、口腔内の清潔保持に加え、投与量が多い場合は肺炎予防薬を使う場合があると記載されています。 つまり短期でも免疫抑制は無視できないということですね。

参考）保存的治療法① ステロイドパルス療法の説明

現場では、投与直後の発熱だけに注意して、その後の咽頭痛や口内トラブルを患者自身に任せてしまうことがあります。 しかし、口内清潔の指導が弱いと、小さな口腔内トラブルが食事量低下や追加受診につながることがあります。 口腔管理に注意すれば大丈夫です。

参考）保存的治療法① ステロイドパルス療法の説明

このタイミングで役立つのは、退院時に「何が出たら連絡するか」を3つに絞ることです。 狙いは問い合わせの質を上げることで、候補は「38度前後の発熱」「黒色便や強い胃痛」「眠れない状態が続く」の3つです。 3つなら問題ありません。

参考）https://www.kyoto1.jrc.or.jp/file/table/1800.pdf

ステロイドパルス療法 副作用 時期で1〜2か月後の変化

1〜2か月のスパンで目立ってくるのは、骨粗しょう症、コレステロール上昇、ムーンフェイス、ステロイド筋症です。 神戸海星病院でも、体重増加や顔貌変化は一時的で減量とともに改善するとされる一方、骨量低下が疑われるときは予防薬内服を行うと説明されています。 数週間後も油断できませんですね。

参考）https://www.kyoto1.jrc.or.jp/file/table/1800.pdf

この時期の難しさは、患者が見た目の変化だけを気にし、骨や筋力の変化を自覚しにくいことです。 たとえば筋力低下は、階段で手すりを使う頻度が増えた、500mほどの歩行で疲れやすい、といった生活変化で先に出ることがあります。 どういうことでしょうか？

参考）保存的治療法① ステロイドパルス療法の説明

要するに、検査値だけでなく生活機能の聞き取りが必要です。 「最近、立ち上がりにくいか」「買い物袋2つで重く感じるか」など、具体例で聞くと患者は答えやすくなります。 生活変化の確認が基本です。

参考）保存的治療法① ステロイドパルス療法の説明

この場面の対策は、骨関連リスクを減らすことが狙いなので、骨粗しょう症予防薬の要否を処方設計の時点で確認する行動が合います。 兵庫県立病院薬剤部の資料では、ボナロン、ベネット、リカルボン、プラリア、フォルテオなどが候補として紹介されています。 予防薬確認が1回で済むのは大きいです。

参考）https://www.kyoto1.jrc.or.jp/file/table/1800.pdf

ステロイドパルス療法 副作用 時期と見落とされやすい独自視点

検索上位の記事では、不眠や高血糖の説明は多い一方で、「医療従事者側の説明タイミング」が副作用体験を左右する点はあまり深掘りされていません。 たとえば投与前に10個の副作用を一気に説明しても、患者は当日必要な情報しか覚えにくいです。 ここが盲点です。

参考）https://www.kyoto1.jrc.or.jp/file/table/1800.pdf

日本神経学会の資料では、IVMPで一時的に潜在記憶が低下する報告や、難治性吃逆、脳静脈洞血栓症リスクの記載もあります。 頻度は高くないものの、説明を受けた患者が「何となく変」「しゃっくりが止まらない」と訴えたとき、担当者が副作用候補として想起できるかで対応速度は変わります。 稀な症状だけは例外です。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_onm_2017_13.pdf

医療従事者向けの記事として重要なのは、患者説明を3回に分ける設計です。 1回目は投与前に急性副作用、2回目は退院前に数日後の注意点、3回目は外来で1〜2か月後以降の変化を伝える形にすると、理解と行動が結びつきやすくなります。 分割説明が原則です。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_onm_2017_13.pdf

このやり方なら、あなたが長い説明を一度で終えようとして時間を失う場面を減らせます。 説明の質を上げる狙いなら、院内で使う副作用時期別の説明カードを1枚作成して共有するだけで十分です。 1枚カードなら問題ありません。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/koukasyo_onm_2017_13.pdf

【第2類医薬品】命の母A 840錠