顔面骨骨折の症状と治療方法における形成外科的アプローチ

顔面骨骨折の症状と治療方法

顔面骨骨折の基本知識と骨折分類

顔面骨骨折は、外傷により顔面の骨格が損傷を受けた状態を指します。顔面は人間にとって機能的にも外見的にも非常に重要な部位であり、単なる「骨をくっつける」だけでなく、「きれいに治す」ことが求められる領域です。

 

顔面の骨格は、頭蓋骨と顔面骨の合計15種類23個の骨が複雑に組み合わさって構成されています。これらの骨は一部が卵の殻のように薄い箇所があり、外力が加わると骨折を起こしやすい特性を持っています。

 

顔面骨骨折の原因はほとんどの場合、何らかの外傷によるものです。交通事故、暴力行為、スポーツ外傷、高所からの転落などが代表的な受傷原因となります。

 

診断は主に身体所見とCTなどの画像検査によって行われます。顔面骨骨折が疑われる場合、専門医による診察と適切な画像診断が早期治療への鍵となります。

 

顔面骨骨折の分類は主に解剖学的部位によって行われ、以下のような主要な骨折タイプがあります。

1. 鼻骨骨折（びこつこっせつ）
2. 頬骨骨折（きょうこつこっせつ）
3. 頬骨弓骨折（きょうこつきゅうこっせつ）
4. 眼窩骨折（がんかこっせつ）
5. 上顎骨骨折（じょうがくこつこっせつ）
6. 鼻篩骨骨折（びしこつこっせつ）
7. 前頭骨骨折（ぜんとうこつこっせつ）

それぞれの骨折タイプによって症状や治療法は異なりますが、多くの場合は形成外科での治療が基本となります。これは顔面骨折の治療目標が機能性と整容性の両方の改善にあり、骨だけでなく顔面の複雑な神経、血管、筋肉などの軟部組織の知識が必要とされるためです。

 

顔面骨骨折の部位別症状と特徴的な所見

顔面骨骨折は発生部位によって異なる症状を呈します。各部位の典型的な症状と特徴について詳しく見ていきましょう。

 

鼻骨骨折：顔面骨骨折の中で最も頻度が高い骨折タイプです。主な症状として鼻出血、鼻の変形（斜鼻変形、鞍鼻変形）、鼻閉などが認められます。鼻骨骨折は比較的軽微な外力でも発生することがあり、スポーツ外傷などでよく見られます。
頬骨骨折：鼻骨骨折に次いで頻度の高い骨折です。整容面での症状としては頬部の平坦化、眼球位置の異常、外眼角下降などが現れます。機能的障害としては、眼球運動障害による複視（物が二重に見える）、転位した骨片による側頭筋圧迫や下顎骨への干渉に起因する開口制限などが認められます。また、骨折によって神経が圧迫されると、頬部から前歯部歯肉にかけての知覚障害が発生することもあります。
頬骨弓骨折：頬部の内方への凸型変形が特徴的です。頬の陥没感や非対称性が見られ、咀嚼時に痛みを感じることがあります。
眼窩骨折：眼球周囲の筋肉や脂肪組織が眼窩の薄い骨を破って周囲の副鼻腔（上顎洞や篩骨洞）に嵌頓した状態です。主な症状としては、複視（嵌頓した筋肉の動きが制限されることで物が二重に見える）、眼球陥凹（嵌頓した脂肪組織により眼窩内容が減少し、左右の眼の突出度が異なる）、眼窩底部を走行する神経が損傷することによる頬部から前歯部歯肉の感覚鈍麻などが挙げられます。特に小児では、眼窩内圧の変化による眼球運動制限（「トラップドア現象」）により、激しい嘔気や目眩を認めることがあり、この場合は緊急手術が必要になります。
上顎骨骨折：Le Fort（ル・フォー）I型、II型、III型、矢状骨折に大きく分類されます。Le Fort I型・矢状骨折では、咬合異常、上顎の動揺性、歯周組織の知覚異常などの症状が見られます。Le Fort II型・III型ではこれらの症状に加えて、顔面の高度腫脹、頭蓋底損傷による髄液鼻漏・嗅覚障害なども認められることがあります。
鼻篩骨骨折：内眼角部離開（左右の眼の間が開いてしまう）、内眼角鈍化、鞍鼻、短鼻、眼窩縁の段差などが見られます。機能的障害としては涙道閉鎖による流涙が認められます。
前頭骨骨折：おでこの陥没が整容面での主な症状です。機能面では前額部の知覚障害が見られ、眼窩内に骨片が入り込むことで眼球運動障害による複視を生じることもあります。また髄液鼻漏を認めることもあり、脳損傷を併発している可能性もある重篤な損傷です。
これらの症状は患者さんの訴えと身体所見に加え、CTなどの画像検査によって確定診断されます。顔面の腫脹がある場合は、骨折の詳細な状態を把握するためにCT検査が特に重要となります。

 

顔面骨骨折の適切な診断方法と画像評価

顔面骨骨折の正確な診断は、適切な治療方針の決定に不可欠です。診断プロセスは主に問診、視診、触診などの身体所見と画像検査から成り立っています。

 

問診と身体所見
問診では受傷機転（どのように怪我をしたか）、受傷からの時間経過、自覚症状（痛み、感覚異常、機能障害など）を詳細に確認します。視診では顔面の左右対称性、腫脹、変形、眼球の位置異常、開口障害などをチェックします。触診では骨の段差や動揺、圧痛部位を慎重に評価します。

 

特に重要な身体所見として以下の点を確認します。

• 顔面の左右対称性と輪郭の変化
• 眼球運動障害や複視の有無
• 開口障害や咬合不正の有無
• 顔面の知覚異常の範囲
• 顔面の腫脹や血腫の程度

画像診断
顔面骨骨折の画像診断では主に以下の検査が行われます。

1. CT検査（コンピュータ断層撮影）：顔面骨骨折の診断において最も重要な検査です。骨の状態を三次元的に詳細に評価でき、骨折線の走行や骨片の位置関係、周囲組織への影響などを詳細に把握できます。冠状断、軸位断、矢状断の多方向からの評価が可能で、3D再構成画像も診断に有用です。
2. X線検査：単純X線写真は簡便に撮影できますが、骨折の詳細な評価には限界があります。特に複雑な顔面骨骨折の場合は、CT検査が優先されます。ただし、鼻骨骨折などの比較的単純な骨折では有用なことがあります。
3. MRI検査：軟部組織の評価に優れていますが、骨折自体の評価にはCTほど有用ではありません。眼窩底骨折における眼球周囲組織の嵌頓状態の評価や、合併する脳損傷の評価などに用いられることがあります。

診断のポイント
各骨折タイプによる診断のポイントは以下の通りです。

• 鼻骨骨折：鼻の変形と鼻出血が特徴的です。側面からのX線やCTで骨折線を確認します。
• 頬骨骨折：三か所での骨折（tripod fracture）が典型的で、CT検査で評価します。頬部の平坦化や陥没、複視、開口制限などの症状と合わせて診断します。
• 眼窩骨折：眼球運動障害による複視や眼球陥凹が特徴的です。眼窩底や内側壁の骨折をCTで確認します。特に眼窩内容物の嵌頓の有無を評価することが重要です。
• 上顎骨骨折：Le Fort分類に基づいて評価し、特に咬合不正の有無を確認します。CT検査で骨折のパターンを詳細に評価します。

画像診断では、単に骨折があるかどうかだけでなく、骨片の転位の程度、神経・血管への影響、機能障害の原因となる構造的問題などを総合的に評価することが重要です。これらの情報を基に、手術の必要性や手術方法の選択が決定されます。

 

顔面骨骨折の最新治療法とプレート固定技術

顔面骨骨折の治療は、骨折の程度や部位によって異なりますが、大きく分けて保存的治療と手術的治療の2つのアプローチがあります。最近では手術技術や材料の進歩により、より確実で美的にも優れた治療結果が得られるようになってきました。

 

保存的治療
骨折の程度が軽微で、骨片の転位がほとんどなく、機能障害を伴わない場合には、手術をせずに自然治癒を待つ保存的治療が選択されることがあります。この場合、安静、冷却、消腫療法、抗菌薬投与などの対症療法が行われます。例えば、軽度の鼻骨骨折では、外鼻の保護と腫脹の軽減により保存的に治療することが可能です。

 

手術的治療のタイミング
骨折直後は顔面の腫脹がある場合が多く、正確な手術が困難なことがあります。そのため、一般的には骨折から1～2週間後に手術を行うのが理想的とされています。ただし、眼窩骨折で筋肉の嵌頓による重度の複視がある場合や、開放骨折で感染リスクが高い場合などは、より早期の手術介入が必要となることもあります。

 

各骨折タイプにおける標準的な手術時期は以下の通りです。

• 鼻骨骨折：受傷後4-10日
• 頬骨骨折：受傷後2週間以内
• 頬骨弓骨折：受傷後2週間以内
• 眼窩骨折：症状による（小児の場合は緊急性が高い場合あり）
• 上顎骨骨折：受傷後2週間以内
• 鼻篩骨骨折：受傷後2週間以内
• 前頭骨骨折：ケースによる

手術アプローチと切開法
顔面に目立つ瘢痕を残さないために、形成外科医は様々な工夫を凝らした切開アプローチを用います。多くの場合、口腔内切開や眼瞼結膜切開など、体表面に切開線が出ないアプローチが選択されます。

 

骨折タイプ別の代表的な切開法は以下の通りです。

• 鼻骨骨折：多くの場合皮膚切開を行わず、鼻孔内からのアプローチ
• 頬骨骨折：口腔内切開、眼瞼結膜切開を基本とし、必要に応じて眉毛外側部に小切開
• 眼窩骨折：眼瞼結膜切開（皮膚切開なし）
• 上顎骨骨折：Le Fort I型・矢状骨折では口腔内のみ、Le Fort II・III型ではこれに頭部冠状切開や眼瞼結膜切開を追加

骨折の固定方法と材料
骨折部の固定には、主に以下の材料が使用されます。

1. チタンプレート：最も一般的に使用される固定材料です。生体親和性が高く、強度も十分で、錆びるなどの変化はほとんど起こりません。ただし、プレートの除去を希望する場合は再手術が必要になります。
2. 吸収性プレート：近年普及してきた材料で、術後半年から数年かけて体内で分解されるため、除去手術の必要がありません。特に成長期の小児や、将来的にMRI検査が必要となる可能性が高い患者さんに有用です。

特殊な骨折タイプにおける固定方法。

• 眼窩骨折：眼窩骨折用のチタンメッシュプレートによる整復
• 鼻骨骨折：専用ギプスによる外部からの保護（2週間程度）
• 頬骨弓骨折：側頭部からのアプローチによる整復（プレート固定は必要ない場合が多い）

特殊な状況：陳旧性顔面骨骨折
骨折から1ヶ月以上経過すると、骨折部はすでに癒合して動かなくなります（陳旧性顔面骨骨折）。こうした場合、単純な整復固定では対応できず、骨切り術や骨・軟骨移植などのより複雑な手術が必要となります。形成外科医による専門的な治療計画が必要とされ、機能的・整容的回復を目指した治療が行われます。

 

顔面骨骨折後のリハビリテーションと長期的予後管理

顔面骨骨折の治療は手術で終わるわけではなく、その後の適切なリハビリテーションと長期的なフォローアップが機能的・整容的な最終結果に大きく影響します。この分野は一般的な骨折治療のリハビリテーションとは異なる特殊性を持っています。

 

早期リハビリテーション
術後早期のリハビリテーションでは、まず腫脹の軽減と疼痛コントロールが重要です。冷却療法や適切な薬物療法が行われます。また、骨折部位によっては早期からの機能訓練が必要となります。

 

• 開口訓練：頬骨骨折や上顎骨骨折などで開口制限がある場合、早期から段階的な開口訓練を開始します。通常、手術から3〜5日後に開始され、徐々に強度を上げていきます。
• 眼球運動訓練：眼窩骨折後の複視に対しては、眼科と連携した眼球運動訓練が行われます。術後の複視は徐々に改善することが多いですが、訓練によって回復を促進できる場合があります。
• 顔面筋訓練：顔面神経に影響がある場合、表情筋のリハビリテーションが必要となります。ミラーフィードバック法などを用いた訓練が有効です。

中長期的なケアと予後管理
顔面骨骨折の治療後は、以下のような中長期的なケアと予後管理が重要となります。

1. 定期的な経過観察：骨癒合の確認、機能障害の残存有無、整容的結果の評価のため、定期的な通院が必要です。通常は術後1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、1年と経過観察が行われます。
2. 瘢痕管理：切開部の瘢痕に対しては、シリコンジェルシートの使用や瘢痕マッサージなどが推奨されます。形成外科医の指導のもと、適切なケアを行うことで目立ちにくい瘢痕となります。
3. 二次修正手術の検討：初回手術後に機能的・整容的な問題が残る場合には、時期を見て二次修正手術が検討されます。特に鼻の変形や顔面の非対称性については、骨折治癒後の状態を見極めて対応を決定します。
4. 心理的サポート：顔面外傷は患者さんの自己イメージに大きな影響を与えることがあります。必要に応じて心理的サポートを提供することも重要な治療の一環です。

長期予後に影響する因子
顔面骨骨折の長期予後には以下の因子が影響します。

• 受傷から治療までの時間：早期の適切な治療ほど良好な結果が得られる傾向があります。
• 骨折の複雑さ：粉砕骨折や多発骨折では、単純な骨折に比べて予後が不良となることがあります。
• 合併損傷の有無：軟部組織の広範な損傷や神経損傷を合併する場合、機能的・整容的回復が限定的となることがあります。
• 患者の年齢と全身状態：若年者では骨癒合が早く、全身状態が良好な患者さんでは回復も良好な傾向があります。
• 治療技術と医療チームの専門性：形成外科を含む専門的な医療チームによる治療が予後改善に寄与します。

顔面骨骨折に特有の長期合併症
長期的に観察が必要な合併症には以下のようなものがあります。

• 骨吸収や変形：特に吸収性プレートを使用した場合や、骨移植を行った場合に注意が必要です。
• 感覚異常の残存：神経損傷を伴う骨折では、頬部や前歯部歯肉の感覚異常が長期間持続することがあります。
• 開口制限の残存：側頭筋の瘢痕拘縮や関節強直により、開口制限が残存することがあります。
• 複視の残存：眼窩骨折後に複視が完全に改善しないケースもあります。

顔面骨骨折の治療においては、急性期の手術的治療だけでなく、このような中長期的な視点での管理が患者さんのQOL（生活の質）向上に不可欠です。形成外科医を中心に、眼科医、歯科医、リハビリテーション専門家などの多職種連携によるアプローチが理想的な治療となります。

 

顔面骨骨折と形成外科医の役割：機能と整容の両立

顔面骨骨折の治療において、形成外科医が果たす役割は非常に重要です。形成外科は機能的回復と整容的回復を両立させることを専門とする診療科であり、顔面という特に目立つ部位の骨折治療においてこの専門性が最大限に発揮されます。

 

形成外科医が顔面骨骨折を担当する理由
顔面骨折の治療目標は単に骨をつなぎ合わせることだけではなく、機能性と整容性の両面からの改善が求められます。そのためには以下の知識と技術が必要です。

1. 顔面の解剖学的理解：骨だけでなく、骨の上に存在する顔面の複雑な神経、血管、筋肉などの軟部組織に関する詳細な知識。
2. 低侵襲アプローチ技術：手術の際の切開を出来るだけ目立たないように設定するための様々なテクニック。口腔内切開や眼瞼結膜切開など、体表に切開線を残さないアプローチ方法の習熟。
3. 三次元的な整復技術：顔面の対称性を回復させるための精密な骨片の整復と固定技術。ミリ単位の誤差が顔の印象を大きく左右するため、高い精度が求められます。
4. 軟部組織の取り扱い：骨折の治療と同時に、軟部組織のダメージを最小限に抑え、適切に修復する技術。特に顔面神経や感覚神経の温存が重要です。

機能と整容の両立における課題
顔面骨骨折治療における最大の課題は、機能的回復と整容的回復を同時に達成することです。例えば。

• 眼窩骨折では、眼球運動の回復（機能）と眼球位置の正常化（整容）を同時に達成する必要があります。
• 頬骨骨折では、開口障害の改善（機能）と顔面の対称性回復（整容）の両方が求められます。
• 上顎骨骨折では、正常な咬合の回復（機能）と中顔面の形態回復（整容）が目標となります。

形成外科的アプローチの特徴
形成外科医による顔面骨骨折治療の特徴は以下の点にあります。

1. 綿密な術前計画：CTデータを基にした三次元的な骨折評価と手術計画の立案。必要に応じて3Dモデルを作成し、プレートの事前成形なども行います。
2. 解剖学的ランドマークの重視：後戻りのない確実な整復のために、解剖学的ランドマーク（眼窩縁、頬骨弓など）を正確に整復することを重視します。
3. 低侵襲手術の追求：ダメージコントロール手術の概念を取り入れ、必要最小限の侵襲で最大の治療効果を得ることを目指します。特に外傷によるダメージが大きい場合は、二期的手術計画も検討されます。
4. 多職種連携：特に複雑な顔面骨骨折では、脳神経外科、耳鼻咽喉科、眼科、歯科・口腔外科などとの緊密な連携が不可欠です。形成外科医はこれらの専門家とのコーディネーションも担います。
5. 長期的視点：治療直後の結果だけでなく、長期的な骨のリモデリングや軟部組織の変化も考慮した治療計画を立案します。必要に応じて二次修正手術も視野に入れた段階的治療を行うことがあります。

患者中心の医療の実践
顔面骨骨折治療においては、患者さんの希望や生活背景を十分に考慮した治療方針の決定が重要です。形成外科医は患者さんに対して。

• 起こりうる機能障害とその回復見込み
• 整容的な結果の予測
• リハビリテーションの必要性と期間
• 社会復帰までの見通し

などについて、分かりやすく説明し、患者さんと共に最適な治療方針を決定することが求められます。また、術後の定期的な経過観察を通じて、必要に応じた追加治療やサポートを提供することも形成外科医の重要な役割です。

 

このように、顔面骨骨折の治療においては、形成外科医の専門性が患者さんの機能的・整容的回復に大きく貢献しており、単なる「骨折の治療」を超えた総合的なアプローチが実践されています。