VRE医療感染対策予防治療院内

VRE医療感染

あなたの陰性確認待ちは病棟停止を招きます。

VRE感染の医療で最初に分けるべき保菌と発症

VRE対応で最初に外してはいけないのは、保菌と感染症を同じ箱に入れないことです。静岡県の医療機関向けQ&Aでも、体内にVREが存在しても症状がなければ保菌、発熱などを起こして初めて感染と整理されています。結論は区別です。

参考）https://www.pref.shizuoka.jp/_res/projects/default_project/_page_/001/033/496/vreqa.pdf

この違いを曖昧にすると、不要な抗菌薬投与と過剰な説明対応が同時に起きます。IASRの治療解説でも、保菌例は原則として治療対象ではなく、治療対象は発症例だと明記されています。保菌対応が原則です。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

現場では「VREが出た＝すぐ治療」と反射しがちですが、そこが落とし穴です。治療の前に、発熱、血流感染、尿路感染、手術部位感染など、どの感染巣を本当に伴っているのかを切り分ける必要があります。ここが出発点ですね。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

つまり、検査結果だけでは足りません。患者の症状、採取部位、デバイス有無、抗菌薬歴までそろえて初めて治療判断に進めます。抗菌薬適正使用の面でも、この整理ができる医療者ほど無駄な投与を減らせます。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

VRE感染の医療で広がる経路と院内対策

VREは空気感染より、接触で広がることを前提に動くべきです。健栄製薬の医療者向け解説では、VRE保菌者の糞便から医療従事者の手指を介して患者へ伝播する「糞便-経口」の接触感染が中心と示されています。接触対策が基本です。

参考）バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）

特に注意したいのは排泄ケアです。研修資料では、菌量が多い部位として腸管と尿路が挙げられ、おむつ交換管理や尿カテーテル管理への注意が強調されています。短く言えば、手袋だけでは足りません。

参考）https://www.kitakyu-cho.jp/yahata/2019/06/0cb5ab8be314b91ee382ecb98b865b2e57c410f3.pdf

手指衛生、PPE、環境消毒は、どれか一つで済む話ではありません。VREは症状のない保菌者が大部分で、知らないうちに多くの患者へ伝播するパターンが少なくないとされます。見えない伝播が厄介ですね。

参考）バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）

そのため、清拭車や共有物品、ベッドサイドの接触面まで含めて導線で考えることが重要です。接触機会の多い病棟では、環境整備の頻度を上げる狙いでチェックリスト付き清掃や手指衛生の見える化ツールを1つ導入するだけでも、対策の抜けを減らしやすくなります。確認するだけで違います。

参考）https://www.kitakyu-cho.jp/yahata/2019/06/0cb5ab8be314b91ee382ecb98b865b2e57c410f3.pdf

VRE感染の医療で見落としやすい高リスク患者と治療

VREは誰にでも同じ重さで出るわけではありません。徳洲会の解説では、病原性は低い一方で、免疫不全、術後、尿道カテーテルや血管カテーテル留置患者では、尿路感染症、菌血症、心内膜炎、髄膜炎などを起こしうるとされています。重症化しやすい層は明確です。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

IASRでも、リスク因子として第3世代セファロスポリンやバンコマイシンの曝露、在院日数、重症度、侵襲的デバイス、ICU入室、長期介護施設入所、汚染環境への曝露などが挙げられています。デバイス管理が条件です。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

さらに重いのは菌血症です。メタアナリシスでは、VRE菌血症の致命率のオッズ比はバンコマイシン感性腸球菌と比べて1.8倍でした。意外に重いですね。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

治療面では、ダプトマイシンやリネゾリドの名前だけ覚えていても不十分です。IASRは、カテーテル関連血流感染症や膿瘍を伴う感染症では、デバイス除去やドレナージなしに抗菌薬のみでの治癒は困難と述べています。薬だけでは片付きません。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

つまり、VRE治療は薬剤選択と同じくらいソースコントロールが重要です。血流感染や心内膜炎の疑いがある場面では、感染症専門医や薬剤師への早期相談を院内ルール化しておくと、判断の遅れを減らせます。相談が近道です。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

VRE感染の医療で陰性待ちより先にやる入院時評価

「結果が出てから考える」は、VREでは遅いことがあります。IASRの治療解説では、海外で医療曝露歴のある患者は、保菌確認が終わるまで個室隔離と接触感染対策をあらかじめ行うとしています。先回りが原則です。

参考）感染症：VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）感染症

この発想は、陰性確認まで通常運転を続ける常識をひっくり返します。研修資料でも、監視培養の対象決定、直腸スワブ、監視隔離、72時間は保菌者として対応、部屋移動を避ける、陰性結果を待って解除という流れが整理されています。72時間対応が基本です。

参考）https://www.kitakyu-cho.jp/yahata/2019/06/0cb5ab8be314b91ee382ecb98b865b2e57c410f3.pdf

なぜここまで前倒しが必要かというと、院内伝播の見極めが遅れるほど、あとから必要になる手間が跳ね上がるからです。患者1人の見逃しが、同室者確認、接触者抽出、検体提出、病棟説明まで連鎖します。時間損失が大きいですね。

入院時聴取では、海外入院歴、長期療養施設歴、直近の広域抗菌薬使用、デバイス留置歴を短い確認票にして1回で取るのが実務的です。リスク評価を標準化する狙いなら、電子カルテの入院テンプレートに4項目だけ追加する方法が最も続けやすいです。1画面で足ります。

VRE感染の医療で独自視点となる病棟停止コストと行動可視化

VRE対策は感染制御だけの話ではなく、病棟運営コストの話でもあります。大阪市内の急性期病院の報告では、X年7月からX+2年4月までに17症例が検出され、A病棟では新規入院中止、全病室空室化後に5日間かけた紫外線照射まで実施されました。これは重い対応です。

参考）https://www.kitakyu-cho.jp/yahata/2019/06/0cb5ab8be314b91ee382ecb98b865b2e57c410f3.pdf

しかも、経過中に行われた病棟環境培養は延べ約400カ所でVRE陰性でした。つまり、環境から菌が出ないのに伝播は起き得るということですね。

参考）https://www.kitakyu-cho.jp/yahata/2019/06/0cb5ab8be314b91ee382ecb98b865b2e57c410f3.pdf

この事例で効いたのは、機器や薬剤の追加より、行動の見える化でした。E病棟では13日間にわたり全職員がチェックシートへ記入し、手指衛生、環境清掃、PPE着脱、物品管理を相互分析して改善した後、終息に向かっています。意外ですが、人の動きが核心です。

参考）https://www.kitakyu-cho.jp/yahata/2019/06/0cb5ab8be314b91ee382ecb98b865b2e57c410f3.pdf

ここから学べるのは、VRE対策の盲点が「正しい知識不足」より「正しい手順の再現不足」にあることです。病棟停止や入院制限のリスクを下げる狙いなら、高価な設備を先に増やすより、排泄ケアとPPE着脱の観察シートを1つ回して週1回5分で振り返る方が現場には効きやすいです。小さく始めるのが現実的です。

治療の参考になる日本語資料です。発症例の治療対象、菌血症、ダプトマイシン高用量や併用の考え方がまとまっています。
国立健康危機管理研究機構 IASR「バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の臨床・治療について」

院内アウトブレイク対応の参考になる日本語資料です。17症例の経過、病棟停止、5日間の紫外線照射、13日間の行動可視化が確認できます。
国立健康危機管理研究機構 IASR「急性期病院におけるVREアウトブレイクとその感染制御」

保菌と感染の違い、転院やリハビリ継続時の説明に使いやすい日本語資料です。患者説明にも転用しやすい内容です。
静岡県「VREに関するQ&A」

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