あなた、正常Mgでも不整脈を見逃します。
低マグネシウム血症の症状は、全身倦怠感、食欲低下、筋力低下、振戦、めまい、抑うつ、記銘力低下、せん妄など非常に幅広く、ひと目でMg異常と決めにくいのが特徴です。
関連）https://www.jmedj.co.jp/premium/treatment/2017/d070909/
非特異的です。
関連）https://www.ncgmkohnodai.org/%E6%B0%B4-%E9%9B%BB%E8%A7%A3%E8%B3%AA/%E3%83%9E%E3%82%B0%E3%83%8D%E3%82%B7%E3%82%A6%E3%83%A0%E6%AC%A0%E4%B9%8F/
そのため、医療従事者が「ふらつき」「元気がない」「食べられない」を別々の問題として処理すると、低Mg血症の一本線が見えにくくなります。
さらに進むと、テタニー、痙攣、昏睡、不整脈まで広がります。
関連）https://www.msdmanuals.com/ja-jp/%E3%83%97%E3%83%AD%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%83%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%8A%E3%83%AB/10-%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C%E7%96%BE%E6%82%A3%E3%81%A8%E4%BB%A3%E8%AC%9D%E6%80%A7%E7%96%BE%E6%82%A3/%E9%9B%BB%E8%A7%A3%E8%B3%AA%E9%9A%9C%E5%AE%B3/%E3%83%9E%E3%82%B0%E3%83%8D%E3%82%B7%E3%82%A6%E3%83%A0%E6%BF%83%E5%BA%A6%E3%81%AE%E7%95%B0%E5%B8%B8%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81
重症では心電図異常が前面に出ることもあり、QT間隔延長、ST低下、T波平低化、心室性期外収縮が手がかりになります。
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つまり神経筋症状だけでなく、循環器症状として拾う視点も必要ということですね。
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実務では「症状が多彩で説明しきれない患者」にMgを追加するだけで、鑑別の精度が上がる場面があります。
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たとえば高齢者の食欲不振と脱力、化学療法中のしびれ感、利尿薬内服中の動悸は、別々に見えてもMg低下でつながることがあります。
関連）https://gi-cancer.net/gi/fukusayo/fukusayo_09_2.html
早めの採血が時間短縮につながります。
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低マグネシウム血症で最も怖いのは、不整脈の見逃しです。
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特に高度低下ではtorsades de pointesを含む心室性不整脈や心室細動まで起こり得るとされています。
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ここが要点ですね。
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現場ではK補正を優先しがちですが、Mg不足が残ったままだと不整脈リスクが下がりきらないことがあります。
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難治性の低K血症、QT延長、心室性期外収縮がそろうなら、KだけでなくMgも同時評価するのが基本です。
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低Mg血症は低カリウム血症を伴いやすいです。
抗EGFR抗体治療中は低Mg血症の重篤化前に定期的な電解質モニタリングが重要で、一般的にgrade 2で減量や休薬を考慮し、grade 3以上で減量・休薬または中止を検討するとされています。
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がん薬物療法の患者で動悸やふらつきが出た場面では、心電図だけで終えずMg値まで確認すると、後の急変回避に直結します。
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見逃すと痛いですね。
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低マグネシウム血症の原因は、消化管からの喪失か腎からの喪失に大きく分かれます。
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薬剤性では、ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬、プロトンポンプ阻害薬、EGFR阻害薬などが代表的です。
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薬歴確認が基本です。
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ここで意外なのは、日常診療でよく見るPPIが関与候補になる点です。
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「胃薬だから安全」と流して長期継続すると、筋症状や不整脈リスクの背景を作ることがあります。
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漫然投与は危険です。
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また、慢性下痢、嘔吐、低栄養、アルコール多飲でもMg喪失は起こります。
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問診では、下痢の回数だけでなく期間、食事量、飲酒歴、下剤使用の有無まで聞くと原因の方向づけがしやすくなります。
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あなたの問診時間を減らすなら、薬剤・下痢・飲酒の3点を先にメモする方法が実用的です。
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原因薬剤の見直しが必要な場面では、リスクを減らす狙いで、処方歴を1画面で確認できる電子カルテの薬剤一覧やお薬手帳アプリを一度照合する行動が有効です。
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唐突にサプリへ走るより、まず原因薬剤をつかむほうが再発予防につながります。
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順番が大事です。
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低マグネシウム血症は、単独よりも低K血症や低Ca血症を伴って見つかることが少なくありません。
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MSDマニュアルでも、臨床的特徴はしばしば随伴する低カリウム血症や低カルシウム血症によると整理されています。
このため、Kを補っても上がりにくい、Ca補正しても症状が残る、という場面ではMg不足を疑う価値があります。
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時間ロスになりやすいです。
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医療従事者にとっての実利は明確で、最初の採血セットにMgを含めるだけで再採血や再評価の手間を減らせることです。
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特に原因不明の筋力低下、テタニー、QT延長、慢性下痢、利尿薬内服がそろう患者では、Mgの追加測定が大きな分岐になります。
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ここは先回りしたいところですね。
低K是正が難しい場面の対策では、補正効率を上げる狙いで、K値だけでなくMg値も同時に確認する運用メモを病棟や外来の採血テンプレートに入れると実務で回しやすいです。
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1回の設定で済みます。
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低マグネシウム血症は、一般に血清Mg 1.8mg/dL未満が目安とされます。
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一方で、血清Mg濃度は体内総Mg量や細胞内Mg量と密接に関連しないことがあり、正常値でも欠乏を否定しきれません。
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正常値でも油断できません。
診断では、神経筋症状、心電図異常、低K血症、低Ca血症があるならMg測定を追加し、原因鑑別にはFEMgが役立ちます。
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国立国際医療研究センター国府台病院の整理では、FEMg 2％未満は消化管からの喪失、2％超は腎からの喪失を疑う目安です。
治療は重症度で分けます。
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テタニー、不整脈、痙攣などを伴う重症例では静脈内補充が必要で、国府台病院の記載では血清Mg 1.0mg/dL未満で不整脈や全身痙攣を伴う場合、硫酸マグネシウム20mEqを5分で静注し、その後6時間で40mEqを持続投与、以後40mEq/12時間で約5日間投与するとされています。
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一方、症状が強くなく原因が明らかな場合は経口補充と原因是正が中心です。
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経口補充では、酸化Mgは緩下剤であり補充には不向きとされており、低Kを伴う場合はL-アスパラギン酸カリウム・L-アスパラギン酸マグネシウム配合錠が第一選択と紹介されています。
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つまり、ただMg製剤を足せばよいわけではなく、症状、併存電解質異常、下痢リスクまで見て選ぶ必要があります。
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製剤選択に注意すれば大丈夫です。
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重症対応の確認に役立つ参考リンクです。Mg値の閾値、FEMg、静注補正量の具体例がまとまっています。
関連）https://www.ncgmkohnodai.org/%E6%B0%B4-%E9%9B%BB%E8%A7%A3%E8%B3%AA/%E3%83%9E%E3%82%B0%E3%83%8D%E3%82%B7%E3%82%A6%E3%83%A0%E6%AC%A0%E4%B9%8F/
国立国際医療研究センター国府台病院：マグネシウム欠乏（低マグネシウム血症）
症状と併存電解質異常の整理に役立つ参考リンクです。低K・低Caとの関係や症候の位置づけを確認できます。
関連）https://www.msdmanuals.com/ja-jp/%E3%83%97%E3%83%AD%E3%83%95%E3%82%A7%E3%83%83%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%8A%E3%83%AB/10-%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C%E7%96%BE%E6%82%A3%E3%81%A8%E4%BB%A3%E8%AC%9D%E6%80%A7%E7%96%BE%E6%82%A3/%E9%9B%BB%E8%A7%A3%E8%B3%AA%E9%9A%9C%E5%AE%B3/%E3%83%9E%E3%82%B0%E3%83%8D%E3%82%B7%E3%82%A6%E3%83%A0%E6%BF%83%E5%BA%A6%E3%81%AE%E7%95%B0%E5%B8%B8%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81
MSDマニュアル プロフェッショナル版：低マグネシウム血症
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