自由診療は公的医療保険が適用されない診療形態で、患者が治療費を全額負担する制度です。保険診療では通常3割負担で済む医療費が、自由診療では10割負担となり、医療機関が自由に診療報酬を設定できるため、同じ治療内容でも大幅に費用が高くなります。
日本の医療制度では混合診療が原則禁止されており、自由診療と保険診療を同時に行った場合、保険診療分も含めて全額が患者負担となります。この制度は国民皆保険を維持し、医療の安全性・有効性を確保する目的で設けられています。
医療従事者にとって重要なのは、自由診療を選択する際の患者への十分な説明責任です。治療効果、費用負担、リスクについて詳細に説明し、患者が十分な情報に基づいて判断できるよう支援する必要があります。
自由診療に該当する医療技術は多岐にわたります。代表的なものには以下があります。
注目すべき点として、医師が医学的必要性を認めた場合は保険適用となるが、患者の希望や予防目的の場合は自由診療となる検査があります。例えば、胃内視鏡検査は症状に基づく医師の判断では保険適用ですが、健康診断目的では自由診療となります。
がん治療分野では、海外で承認済みの新薬や免疫療法などが自由診療として提供されることが多く、保険診療では得られない治療選択肢を提供できる一方、エビデンスが不十分な治療法も含まれるリスクがあります。
自由診療の最大のデメリットは高額な医療費負担です。診療報酬単価が保険診療の1点10円に対し、自由診療では1点10～30円に設定されることが多く、患者負担は3倍以上になる可能性があります。
具体的な費用例として。
この費用差は特に長期治療が必要な疾患で顕著に現れます。がん治療などでは年間数百万円から数千万円の負担となることもあり、患者の経済状況によっては治療継続が困難になる場合があります。
高額療養費制度の適用外であることも重要なポイントです。保険診療では月額上限額を超えた医療費は払い戻されますが、自由診療ではこの制度が利用できません。
医療従事者は患者に対し、治療開始前に総費用の見積もりを提示し、分割払いや医療ローンなどの支払い方法についても相談に応じることが推奨されます。
診療現場で自由診療を選択する際の判断基準は複数あります。医学的観点では、保険診療で十分な効果が期待できない場合や、患者の状態に最適化された治療を行う必要がある場合に検討されます。
患者側の要因として以下が挙げられます。
医療機関側の判断要素。
重要なのは、自由診療を選択する際のインフォームドコンセントの徹底です。治療効果、副作用、費用、代替治療法について十分説明し、患者が自主的に判断できる環境を整える必要があります。
また、保険外併用療養費制度（先進医療）の活用も検討すべき選択肢です。厚生労働大臣が承認した109の医療行為については、限定的に混合診療が認められています。
自由診療における医療安全管理は、保険診療以上に慎重な対応が求められます。未承認薬や未承認医療機器を使用する場合、その安全性や有効性について十分な検証が行われていない可能性があります。
安全管理のポイント。
品質管理の観点では、自由診療を提供する医療機関は高い水準の医療技術と設備を維持する責任があります。医療従事者の継続的な教育・研修、最新の医学的知見の習得、国際基準に準拠した治療プロトコルの導入などが重要です。
患者追跡システムの構築も必要です。治療効果の長期的な評価、副作用の早期発見、治療プロトコルの改善につなげるため、系統的なデータ収集と分析を行うべきです。
注目すべき課題として、未承認薬の個人輸入との関係があります。厚生労働省の調査によると、2005年時点で年間12,196件もの個人輸入が行われており、医療機関での管理下にない薬剤使用のリスクが指摘されています。
日本の医療制度において、高額な新薬や先進医療技術の保険収載が財政的に困難になりつつあります。例えば、血液難病治療薬「ソリリス」は年間薬剤費が約5,000万円に達し、すべてを公的保険でカバーすることは現実的ではありません。
今後の政策動向として、以下の変化が予想されます。
医療従事者はこれらの変化に対応するため。
国際的な視点では、韓国やタイなどアジア諸国で医療技術評価（HTA）の導入が進んでおり、医療技術の費用対効果を系統的に評価する仕組みが整備されています。日本でも同様の評価システムの導入により、限られた医療財源の効率的な配分が求められるでしょう。
医療従事者には、単に治療技術の提供だけでなく、患者の経済状況や価値観を考慮した全人的医療の実践が期待されています。自由診療と保険診療の適切な使い分け、患者との十分な対話を通じて、最適な医療を提供していくことが重要です。