電解質補正ガイドライン低Na 高K 低K

電解質補正ガイドライン

あなたの補正でNaが1日8超えると危険です。

記事の概要

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低Naは速さより上限

重症では3％食塩水を使いますが、24時間で8～10mEq/L以内に抑える視点が重要です。

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K異常は心電図と原因評価

高Kは致死的不整脈、低KはMg欠乏の見逃しが実務上の分岐点になります。

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補正前の尿が診断の核

安易な点滴前にスポット尿を採るだけで、腎性か腎外性かの見立てが大きく変わります。

このページの目次

電解質補正ガイドライン

電解質補正ガイドラインの基本

電解質補正は、数値を正常化する作業というより、緊急性の判定と原因評価を同時に進める診療です。日本腎臓学会系の解説では、水電解質異常を見たらまず腎性か腎外性かを考え、尿電解質と排泄率で病態を切るのが基本とされています。

ここが重要です。
血液データだけで補正を始めると、原因が見えないまま病態を上書きしやすくなります。実際、スポット尿を最初に採らずに点滴を始めると、その後の尿中電解質はすぐ変化し、当初の異常を反映しなくなると明記されています。

医療従事者が現場で押さえたい優先順位は3つです。
・意識障害、痙攣、不整脈などの緊急所見
・細胞外液量の評価、つまり脱水か浮腫か
・補正前の尿Na、尿K、尿浸透圧、尿Crの確保
この順で整理すると、低Naでも高Kでも判断がぶれにくくなります。

電解質補正ガイドラインで重要な低Na補正速度

低ナトリウム血症は日常診療で最も頻度の高い電解質異常の一つで、重症例では脳浮腫や脳ヘルニアの危険があります。一方で、補正が速すぎると浸透圧性脱髄症候群、いわゆるODSを起こしうるため、治療の主眼は「不足分を急いで埋める」より「上げすぎない」ことにあります。

結論は上げすぎ防止です。
2023年の日本内科学会雑誌の解説では、血清Naの上昇は1日8～10mEq/Lまでに留めるとされ、110mEq/L未満の重症例、低K血症、低栄養、アルコール中毒、重度肝障害を伴う例では1日8mEq/L以下が推奨されています。

つまり、慢性低Naほど慎重さが要ります。
急性では120～130mEq/Lでも頭痛、嘔気、倦怠感が出て、110mEq/L以下では意識障害や痙攣などの重篤症状が出やすい一方、慢性では症状が軽く見えても急速補正でODSに振れやすいからです。

重症で血清Na 120mEq/L以下かつ中枢神経症状を伴う場合は、3％食塩水の静注が必要です。ただし、補正途中で目標以上に上昇した際は、5％ブドウ糖液やデスモプレシンで再低下を検討するとされており、「補正した後の戻し方」まで頭に入れておくと事故を減らせます。

この場面のリスクは、夜間帯の過補正です。そこで狙いは再検の抜け漏れ防止なので、候補は院内の採血再検リマインド設定を1つ入れることです。2時間ごとの再評価が必要になる局面では、個人の記憶より仕組みが強いです。

低Na補正速度の目安が整理できる日本語資料です。

電解質補正ガイドラインで見る高K 低K

カリウム異常は、数時間で危険度が変わるのが特徴です。高Kは致死的不整脈、低Kは不整脈に加えて、2.5mEq/L以下なら呼吸筋麻痺、腸閉塞、横紋筋融解まで起こりうると整理されています。

K異常は心電図優先です。
低K血症では、血清K 3mEq/Lで100～200mEq、不足がさらに進むと1mEq/L低下ごとに200～400mEqの欠乏量がある目安が示されています。数字で見ると、見た目よりかなり大きい欠乏です。

一方の高Kは、日本腎臓学会CKDガイドライン2018の紹介として、4.0mEq/L以上5.5mEq/L未満に管理する推奨が示されています。高Kそのものだけでなく、RAS阻害薬、NSAIDs、β遮断薬、スピロノラクトン、ヘパリンなど薬剤要因の点検が実務では重要です。

ここで意外なのは、腎機能低下があっても尿量が1日1,000mL以上あれば高Kになりにくい例がある一方、糖尿病性腎症ではCr 2～3mg/dLでも高Kになることがある点です。つまり、Crだけ見て安心できません。

低K補正ではMg不足の見逃しが痛点です。
低Kの原因としてMg欠乏が明記されており、アルコール関連や利尿薬使用例ではKだけを入れても戻りにくいことがあります。Kが補正しない場面でMg確認を挟めると、無駄な再投与や時間ロスを減らせます。

薬剤性高K・低Kの全体像を確認しやすい参考です。
日本腎臓学会誌「水電解質異常」

電解質補正ガイドラインと尿電解質

電解質異常で診断の精度を一段上げるなら、補正前スポット尿が最も費用対効果の高い一手です。水電解質異常の実践的アプローチは、尿電解質濃度と排泄量、排泄率、体液状態の評価に集約されると整理されています。

つまり尿が入口です。
たとえば低Naでは、尿浸透圧100mOsm/kg超、尿Na 20mEq/L超ならSIADHや副腎不全を考えやすく、尿Na 10mEq/L未満なら腎外喪失を示唆しやすいです。数字があると、ベッドサイドの迷いが減ります。

低Kでも同じです。
K欠乏時、正常腎なら尿Kは10～20mEq/Lまで下げられるので、これより排泄が多ければ腎性喪失を疑う筋道が立ちます。高K・低Kのどちらでも、腎がその状況に合った反応をしているかを見るのが本質です。

排泄率も便利ですが、腎機能低下時は解釈が難しくなるため、正常GFRで検討するのがよいとされています。忙しい外来や救急なら、まず尿Na、尿K、尿Crの3点を確保し、グラムCr補正で概算するだけでもかなり実用的です。

この場面のデメリットは、点滴先行で診断材料を失うことです。そこで狙いは初手の取り忘れ防止なので、候補は「採血と同時にスポット尿提出」を救急テンプレートに1行追加することです。1回の設定で、以後の判断時間をかなり短縮できます。

電解質補正ガイドラインの盲点補正Caと独自視点

補正Caが原則です。
古典的な補正式として、血清Ca（mg/dL）＋{4−Alb（g/dL）}で補正Caを求める考え方が広く使われています。たとえばAlb 2.0g/dLなら、総Ca 7.8mg/dLでも補正後は9.8mg/dLになり、印象が大きく変わります。

この差は、はがき1枚分ほどの小さな数字に見えて、判断には大きいです。

もう一つの独自視点は、電解質補正を「輸液選択」ではなく「再測定設計」として考えることです。低Naなら補正速度の監視、高Kなら再検と心電図、低KならMg併走確認まで決めておくと、治療が単発で終わりません。意外ですが、事故を減らすのは初回投与量より再評価の設計です。

補正Caの考え方を確認しやすい参考です。

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