持続緩徐式血液濾過 算定要件と例外パターン完全解説

持続緩徐式血液濾過 算定の基本と落とし穴

「持続緩徐式血液濾過を連日8時間だけ回しても、1か月で14回を超えるとその分は完全に持ち出しになることがあります。」

持続緩徐式血液濾過 算定の点数・時間・日数カウントの原則

持続緩徐式血液濾過（CHDFなど）J038-2は、「1日につき1,990点」という包括点数で設定されています。

参考）https://www.jsicm.org/meeting/kanto-koshinetsu/2020/highlight_0503.pdf
ここでいう「1日」は施行回数ではなく、実施日単位で算定する考え方が原則です。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
ただし、夜間に開始して12時間以上継続した場合のみ「2日として算定できる」という例外が明記されており、長時間施行では点数差が大きくなります。

参考）https://www.jsicm.org/meeting/kanto-koshinetsu/2020/highlight_0503.pdf
つまり「何時間まわしたか」「どの時間帯をまたいだか」で、1,990点か3,980点かが変わる場面があるということです。
結論は時間帯と継続時間の把握が必須です。

夜間にCHDFを開始し、午前0時をまたいで12時間以上継続した場合は2日算定が可能で、1症例で3,980点となります。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
一方で、夜間に開始しても午前0時以降に終了し、総施行時間が12時間未満であれば1日としてしか算定できません。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
例えば20時開始翌朝2時終了（6時間）と、20時開始翌朝8時終了（12時間）の差は、点数で見れば1,990点と3,980点と大きく開きます。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
つまり夜間開始の症例では、記録上の「開始時刻」「終了時刻」「総施行時間」の3点が収益に直結します。
つまり記録精度が算定の前提条件です。

また、入院患者ではなく救急外来などで午後5時以降に開始、または午後9時以降に終了した場合、時間外・休日加算300点を所定点数に上乗せできます。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
例えば外来救急で夜間CHDFを施行したケースでは、1,990点＋300点＝2,290点として算定できる場面が生じます。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
この加算は「入院中の患者以外」が対象であるため、いつ入院扱いに切り替えたかもレセプト上の重要ポイントです。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
時間外・休日加算の要件を理解していないと、算定漏れによる年間数十万円単位の減収につながることがあります。
加算の有無は早めに確認が基本です。

持続緩徐式血液濾過 算定の対象患者と適応条件を整理

持続緩徐式血液濾過は、末期腎不全や急性腎障害など、重症患者に限定して算定できることが告示で示されています。

参考）301 Moved Permanently
具体的には、急性腎障害（AKI）で高度代謝性アシドーシスや難治性高カリウム血症、難治性うっ血など、持続的な浄化を要する状態が主な適応です。

参考）https://www.shizurinko.com/handbook2000/30000.pdf
これらの状態でない症例に漫然とCHDFを行い続けても、「適応外」と判断されれば査定対象になります。

参考）301 Moved Permanently
つまり「誰に行ったか」が算定の入り口ということですね。
適応の妥当性に関する診療録の記載が原則です。

また、著しく施行が困難な障害者等に対して行った場合は、「障害者等加算」として1日120点を上乗せする規定があります。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
例えば、身体障害が重度で体位変換やライン管理に高度な配慮を要するケースなどは、この加算の対象となり得ます。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
1日120点は金額換算するとおよそ1,200円前後であり、10日間行えば1万2,000円程度の差になります。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
障害者等加算の該当有無を毎回検討しないと、年間ではかなりの取りこぼしとなる可能性があります。
障害者等加算の確認だけ覚えておけばOKです。

適応疾患や状態は、診療報酬点数表や関連学会のガイドラインに沿って整理しておくと運用しやすくなります。

参考）https://www.shizurinko.com/handbook2000/30000.pdf
リスクとしては、「慢性維持透析目的の安定患者」に対するCHDFが、適応外とみなされるケースです。

参考）301 Moved Permanently
こうしたグレーな症例は、なぜCHDFが必要なのかをカルテに具体的に残し、急性増悪や循環動態の問題などの背景を明確にしておく必要があります。

参考）301 Moved Permanently
適応整理には院内の透析担当医や集中治療医との事前合意が有効です。
適応の院内ルール化が条件です。

持続緩徐式血液濾過 算定と1か月14回までの回数制限

持続緩徐式血液濾過は「1か月14回まで保険適用される」とする資料があり、回数制限が存在することが示されています。

参考）301 Moved Permanently
この「14回」は、1か月の中で算定できる上限回数として扱われ、それを超えた部分は原則として保険算定できません。

参考）301 Moved Permanently
仮に1回あたり1,990点とすると、15回目以降は1回あたりおよそ2万円前後の完全持ち出しになる計算です。

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つまり回数管理を怠ると、継続治療がそのまま病院の持ち出しにつながるリスクがあるということですね。
14回という上限に注意すれば大丈夫です。

実務では、連日CHDFを行う重症患者では2週間前後で14回に到達する可能性があります。

参考）301 Moved Permanently
例えば、連日施行で1日1回算定すると、2週間で14回に達し、15日目以降は算定できなくなります。

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ここで重要なのは、「HDやHFなど他の血液浄化法への切り替え」「24時間ではなく短時間施行に変更しても算定は1日単位」などの方針調整です。

参考）301 Moved Permanently
治療内容を変えずに漫然と続けると、診療の手間とコストだけが積み上がる構図になります。
つまり回数管理のフロー構築が必須です。

この回数制限は、慢性維持透析患者への適用時に特に問題となりやすく、他院・他科からの紹介患者では前医での施行回数が不明なこともあります。

参考）301 Moved Permanently
このリスクに対しては、紹介状での情報共有や、月初の時点で「今月のCHDF施行可能回数」を透析室・ICU・医事課で共有しておく運用が有効です。

参考）301 Moved Permanently
システム面では、電子カルテや透析管理ソフトに「CHDF回数カウンタ」を組み込むと、現場の負担を大きく減らせます。

参考）301 Moved Permanently
既存システムに機能がない場合は、簡易なExcelシートや院内グループウェアへの登録から始めるのも現実的です。
CHDF回数の見える化なら問題ありません。

持続緩徐式血液濾過 算定における夜間・休日加算とレセプトの落とし穴

診療報酬点数表では、持続緩徐式血液濾過を入院中以外の患者に対して、午後5時以降に開始した場合、午後9時以降に終了した場合、または休日に行った場合、時間外・休日加算300点を所定点数に加算できるとされています。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
つまり、外来や救急外来でCHDFを行う場合、夜間・休日の実施は1回あたり300点（約3,000円）前後の差につながるということです。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
しかし現場では、入院のタイミングや救急搬送時刻の扱いが曖昧で、「本来300点を算定できたのに、入院扱いにしてしまい加算を逃す」というケースが見受けられます。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
夜間開始症例では、救急受付・入院登録・CHDF開始の時系列が重要になります。
時間外加算は必須です。

また、「夜間に開始し午前0時以降に終了した場合は1日として算定」「夜間に開始し12時間以上継続した場合は2日として算定」という2つの規定の違いは、しばしば混同されます。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
例えば、22時開始翌朝6時終了（8時間）の場合は、午前0時以降に終了していても1日算定にとどまり、2日算定の対象とはなりません。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
一方で、20時開始翌朝8時終了（12時間）のように「夜間開始＋12時間以上」なら、2日算定が可能です。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
このあたりの条文読み違いが、そのまま査定や指摘の原因になり得ます。
つまり条文の読み分けが原則です。

レセプト指導の現場では、「CHDF開始時刻が不明瞭」「開始・終了時刻が日単位の計算と矛盾している」「夜間加算の記載根拠が不十分」といった指摘が実際に報告されています。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
対策としては、看護記録・透析記録・医師指示の3つで、開始・終了時刻と時間外・休日の別が一貫しているかを確認するフローが有用です。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
特にICUでは、他の処置や搬送と時間が入り乱れやすいため、CHDFのタイムスタンプだけは「別枠」でチェックする運用を取り入れている施設もあります。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
簡易的には、CHDF開始時にワンクリックで時間を記録するテンプレートを電子カルテに設定しておくと実務上かなり楽になります。
時間記録テンプレートに注意すれば大丈夫です。

持続緩徐式血液濾過 算定でよくある誤解とレセプト返戻リスク（独自視点）

Q&Aサイトなどを見ると、「持続緩徐式血液濾過は24時間施行が基本なので、連日7〜8時間の施行でも1990点を算定してよいか」といった質問が実際に挙がっています。

参考）301 Moved Permanently
このように「持続＝必ず24時間」という思い込みから、7〜8時間でも1日算定できるのかどうかを迷うケースが少なくありません。

参考）301 Moved Permanently
しかし点数表上は「持続」であっても何時間以上でないと算定できないという明確な時間下限は示されておらず、むしろ夜間12時間以上の継続で2日算定する例外のほうが強調されています。

参考）https://www.jsicm.org/meeting/kanto-koshinetsu/2020/highlight_0503.pdf
つまり「持続」のイメージと算定ルールの実際にはズレがあるということですね。
結論は時間条件の条文確認です。

また、「CHDFは重症だから、適応や回数、加算は細かく見られないだろう」という暗黙の前提も危険です。

参考）301 Moved Permanently
実際には、月14回という回数制限や、障害者等加算の要件、外来救急での時間外加算など、チェックポイントは複数あり、それぞれに数字や時間帯という客観的な基準があります。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
例えば、14回を超えて算定していた場合は、査定で数十万円単位の返戻や減額が発生する可能性があります。

参考）301 Moved Permanently
このような返戻は、医事課だけでなく現場スタッフの士気にも影響します。
痛いですね。

リスクを減らすには、「CHDF開始時点で算定上のフラグを立てる」意識づけが有効です。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
具体的には、電子カルテのオーダセットに「CHDF算定チェックリスト」を組み込み、開始時に以下を確認するフローが考えられます。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…

• 当月のCHDF施行回数（14回のうち何回目か）
• 入院/外来区分と開始時刻（時間外・休日加算の可否）
• 適応疾患・状態（急性腎障害、末期腎不全の急性増悪など）

このチェックリストを1回30秒で確認すれば、回数制限・時間外加算・適応外算定の大半は未然に防げます。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
チェックリスト運用なら違反になりません。

持続緩徐式血液濾過 算定の実務で役立つ参考情報・リンク集

持続緩徐式血液濾過の算定要件や加算条件を確認する際には、まず診療報酬点数表のJ038-2「持続緩徐式血液濾過（1日につき）」の解説ページを押さえておくと便利です。

参考）https://clinicalsup.jp/jpoc/shinryou.aspx?file=ika_2_9_1_1%2Fj038-2.html
ここには、1,990点という基本点数だけでなく、時間外・休日加算300点、障害者等加算120点といった具体的な数字が条文として整理されています。

参考）http://nonbi.cocolog-nifty.com/zoku/files/teki.pdf
短時間で「どの条件でいくら算定できるか」を確認したいときの第一候補となる情報源です。
点数表の原文確認が基本です。

また、学会や技士会などが公開している資料では、CHDFを含む持続的血液浄化の適応や実施方法が臨床的な観点から解説されています。

参考）https://www.shizurinko.com/handbook2000/30000.pdf
これらを読むことで、「なぜこの患者にはCHDFが必要なのか」「なぜ回数制限が設けられているのか」といった背景理解が深まります。

参考）https://www.shizurinko.com/handbook2000/30000.pdf
背景を理解しておくと、レセプト審査側の視点も想像しやすくなり、カルテ記載の質向上にもつながります。
つまり臨床と算定をつなぐ知識です。

レセプト実務の現場感を知りたい場合は、「レセプト巡礼」などの解説ブログも参考になります。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
実際に指摘された症例の中で、CHDFの開始時間の記載不足や、加算の算定漏れがどのように問題視されたかを具体的に知ることができます。

参考）2024年2月レセプト巡礼　【指摘３選】①麻酔管理料Ⅰ・長時…
現場で起きたケースを知ることで、自施設の記録や運用を見直すきっかけになります。
これは使えそうです。

最後に、院内の勉強会用としては、透析技士会ニュースなどの資料も役立ちます。

参考）301 Moved Permanently
適応患者像や算定対象の状態が箇条書きで整理されているため、多職種で共有しやすい形になっていることが多いです。

参考）301 Moved Permanently
印刷してICUや透析室に掲示し、「CHDF算定チェックの早見表」として活用するのも一案です。
早見表の共有に注意すれば大丈夫です。

診療報酬点数表J038-2（持続緩徐式血液濾過の点数・加算条件の原文が確認できます）
J038-2 持続緩徐式血液濾過（1日につき） | 診療報酬点数表

持続的血液浄化法の種類・適応・技術解説（CHDFを含む基本的な位置づけが整理されています）
持続的血液浄化法の概要 | しずおか腎不全看護研究会

CHDFの算定対象患者や適応状態について言及している技士会ニュース資料
北海道臨床工学技士会ニュース | 持続緩徐式血液濾過の算定対象

chdfの医療と看護

あなたの離床判断で回路が止まることがあります。

chdf 医療 看護の基本と適応

CHDFはcontinuous hemodiafiltrationの略で、日本語では持続的血液濾過透析療法を指します。血液透析と血液濾過を組み合わせ、24時間かけてゆっくり血液浄化を行う方法です。

参考）CHDF【ナース専科】

ここが出発点です。急いで大量に除去する治療ではなく、時間をかけて少しずつ体内環境を整える治療だと捉えると理解しやすいです。

参考）CHDF【ナース専科】

適応は急性腎障害だけではありません。日本離床研究会のQ&Aでも、重症心不全などの循環不全、術後の水分管理、SIRSでサイトカイン除去を狙う場面まで挙げられています。

参考）【救急看護の基礎知識】CHDF(持続血液透析濾過法)

つまり「透析=腎不全だけ」という理解では足りません。ICUでCHDFがついている患者を見たときは、腎機能だけでなく、循環、炎症、体液管理という3つの軸で理由を考えるのが基本です。

参考）【救急看護の基礎知識】CHDF(持続血液透析濾過法)

ナース専科の説明では、CHDFは急性期に選択される代表的な血液浄化療法とされています。循環動態が不安定な患者にも適用しやすい点が、間欠的透析と大きく違うところです。

参考）chdf_me_pdf.pdf">https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

短く言えば、ゆっくり続けるから使える場面が広いのです。結論は全身管理の治療です。

chdf 看護で見る回路とバスキュラーアクセス

CHDFでは、血液を体外へ出して戻すためのバスキュラーアクセスが必要です。日本離床研究会のQ&Aでは、留置部位として内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈が示されています。

参考）CHDF【ナース専科】

ここは見逃せません。アクセスは単なるルートではなく、治療の生命線です。

参考）CHDF【ナース専科】

離床時に特に問題になるのが、アクセス閉塞です。Q&Aでは、機器のピローが膨らんでいない場合は閉塞の可能性があり、離床を一旦止めて穿刺箇所の変更やヘッドアップ角度の調整を検討するとされています。

参考）CHDF【ナース専科】

「少し体を起こすだけなら平気」と考えやすいですが、CHDF中はその感覚が危険です。体位変換や移動でラインの角度がわずかに変わるだけでも脱血不良や送血不良につながり、アラーム対応で時間を取られます。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

つまり、看護師が最初に見るべきは患者の表情だけではありません。回路の張り、カテーテル固定、挿入部の向き、寝衣やシーツでの圧迫がないかをセットで確認することが条件です。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

この場面の対策は、トラブルを減らすことが狙いです。候補としては、離床前チェック項目を1枚にしてベッドサイドへ貼り、毎回同じ順番で確認する方法が実務的です。これは使えそうです。

chdf 看護の離床・体位変換と例外

CHDF中は安静が必要と思われがちです。ですが、日本離床研究会は、離床可能とアセスメントできれば、デバイスが多くても離床を推奨すると明記しています。

参考）CHDF【ナース専科】

ここが意外です。ただし、何でも動かしてよいわけではありません。

参考）CHDF【ナース専科】

同Q&Aで離床時の注意点として明示されているのは、起立性低血圧とバスキュラーアクセス閉塞の2点です。回路内に血液が流れ込み循環血液量が減ること、さらに除水中である可能性があることから、立位や端坐位では血圧低下に十分な注意が必要です。

参考）CHDF【ナース専科】

体位変換についても、関連資料では血圧変動、脱血不良、カテーテル抜去がリスクとして整理されています。たとえば、シーツ交換のために数十秒だけ強く側臥位をとらせた場面でも、回路条件が崩れればすぐ治療効率の低下や中断につながりえます。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

つまり、動かすこと自体が悪いのではなく、除水量と回路状態を読まずに動かすのが危険ということですね。離床前後で血圧、意識、回路圧、アラームの有無を短時間で見直す流れを作れば、あなたの判断はかなり安定します。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

この場面の対策は、離床可否を迷う時間を減らすことです。候補としては、病棟やICUで「CHDF中の離床前3点確認」をメモ化し、除水中か、アクセスに余裕があるか、直前の血圧が保てているかを確認するだけでも実用的です。結論は準備で差が出ます。

離床が難しい日もあります。その場合でもアセスメントを継続してタイミングを逃さないことが勧められています。

参考）CHDF【ナース専科】

無理をしないことも看護です。CHDF中の「今日は見送る」は、消極策ではなく安全策になりえます。

参考）CHDF【ナース専科】

chdf 医療 看護で押さえる除水・電解質・全身管理

CHDFはあらゆる物質の除去が可能とされ、有害物質の除去だけでなく、不足している物質の補充も血液浄化療法の考え方に含まれます。つまり、単に水を引くだけの治療ではなく、体液・電解質・酸塩基を長時間かけて整える全身管理です。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

ここが看護の腕の見せどころです。回路の見守りだけでは不十分です。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

離床研究会のQ&Aでも、除水が行われている場合は起立性低血圧に注意とされています。これは逆に言えば、除水設定を理解せずに観察だけしていると、血圧低下の理由を患者の体力不足と誤認しやすいということです。

参考）CHDF【ナース専科】

たとえば体重60kgの患者で、見た目には安定していても、数時間単位でじわじわ水分が引かれていれば循環血液量は確実に影響を受けます。1時間あたりの変化は小さく見えても、6時間、12時間と積み重なると無視できません。

参考）CHDF【ナース専科】

つまり、看護記録では「血圧は保たれている」だけでは足りません。入出量、尿量、末梢冷感、意識、呼吸状態、浮腫の変化をつなげて、除水の効き方を線で追うのが原則です。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

この場面の対策は、異常の早期発見です。候補としては、水分出納と採血結果を1画面で追える電子カルテの表示設定を見直し、申し送り前に必ず確認する運用が効率的です。つまり全身管理です。

chdf 看護の独自視点としての「治療継続コスト」

検索上位の記事は、仕組みや適応、離床の注意点を丁寧に扱うものが中心です。ですが現場では、「1回止まると、その後に何分取られるか」という時間コストの視点もかなり重要です。

参考）CHDF【ナース専科】

この視点は盲点です。回路トラブルは患者安全だけでなく、看護師の時間資源にも直結します。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

たとえば、体位変換後の脱血不良でアラームが続けば、再固定、体位再調整、医師や臨床工学技士への相談、記録の追加まで一連の対応が必要になります。数分のつもりのケアが、結果的に次の処置や観察の遅れを生むこともあります。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

ここで意識したいのは、CHDF看護を「一つの処置」ではなく「途切れさせない運用」と見ることです。回路を守る行為は、患者の循環とスタッフの時間の両方を守る行為でもあります。意外ですね。

参考）https://www.rishou.org/wp-content/uploads/2019/09/1_24Symposium_chdf_me_pdf.pdf

このリスクの対策は、手戻りを減らすことです。候補としては、体位変換の前に回路の向きと余裕をスマホではなく病棟メモへ1行で残し、次に入るスタッフも同じ注意点を共有できる形にすることです。CHDFは継続できてこそ意味があります。

参考：CHDFの定義と24時間持続の特徴を確認できるページです。
ナース専科「CHDF」

参考：CHDF施行下での離床時に注意すべき起立性低血圧、アクセス閉塞、離床の考え方が整理されています。
日本離床研究会 Q&A Vol.59 CHDF施行下での離床の注意点

参考：体位変換で起こりうる血圧変動、脱血不良、カテーテル抜去のリスク例が示されています。
CHDF実施中に体位変換など体を動かすとどのようなリスクがあるか

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