腎炎症候群とネフローゼ症候群の違い診断症状治療

腎炎症候群とネフローゼ症候群の違い

あなたの浮腫判断、血栓を見逃します。

3ポイント要約

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違いの軸は血尿と蛋白尿です

腎炎症候群は血尿・高血圧・GFR低下、ネフローゼ症候群は大量蛋白尿・低アルブミン血症・浮腫が中心です。

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浮腫だけでは鑑別できません

両者とも浮腫を起こしますが、水とNaが出ない病態なのか、蛋白喪失で膠質浸透圧が下がる病態なのかで見方が変わります。

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治療前に病型確認が重要です

腎生検や随時尿蛋白/Cr比、血清Alb、血圧、腎機能をまとめて見ると、治療の優先順位を外しにくくなります。

このページの目次

ネフローゼ症候群も浮腫を起こしますが、こちらは糸球体の濾過障害で蛋白が大量に尿へ漏れ、低アルブミン血症から浮腫、胸水、腹水へつながるのが基本像です。成人では尿蛋白3.5g/日以上が持続し、血清アルブミン3.0g/dL以下が診断の必須条件です。ここが分岐点ですね。

腎炎は20〜30年かけて進行するものもあれば、1カ月程度で急速に悪化するものもあります。一方ネフローゼ症候群も、年単位の進行型から1週間程度で急激に悪化する型まであり、時間経過だけでは鑑別できません。時間より尿所見です。

鑑別の中心は、尿潜血と蛋白尿のどちらが主役かを見極めることです。腎炎症候群では血尿の重みが大きく、ネフローゼ症候群では大量蛋白尿と低アルブミン血症が診断の核になります。結論は尿所見です。

ネフローゼ症候群では、24時間蓄尿が難しい場合でも、随時尿の尿蛋白/尿クレアチニン比3.5g/gCr以上を診断の代用にできます。外来ではかなり実用的です。これは使えそうです。

血尿の頻度にも差があります。巣状分節性糸球体硬化症では60〜80%で血尿を認め、膜性腎症でも約30〜40%に血尿がみられます。つまり「血尿があるからネフローゼではない」とは言い切れません。

逆に、浮腫があってもアルブミン低下が乏しいなら、二次性病態や別の体液異常も疑う必要があります。免疫グロブリン上昇を伴う病態では、ネフローゼでも典型的な低アルブミン像が目立たないことがあります。例外に注意すれば大丈夫です。

病型の確定には腎生検が重要です。和歌山県立医科大学の解説でも、腎炎・ネフローゼ症候群ともに腎生検で組織評価し、腎機能、尿所見、年齢、合併症を合わせて治療法を決めるとされています。治療前の病型確認が基本です。

腎生検の概要と適応整理に役立つ参考です。診断確定前に何をそろえるかを確認できます。
和歌山県立医科大学腎炎・ネフローゼ症候群

治療の発想も異なります。腎炎症候群では炎症の制御と腎機能保護、ネフローゼ症候群では蛋白尿の抑制、浮腫管理、血栓や感染への対応が大きな柱になります。病態で薬の意味が変わります。

ネフローゼ症候群の治療では、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬に加え、RA系阻害薬、利尿薬、脂質異常症治療、血栓予防などの支持療法が重要です。RA系阻害薬は高血圧合併例で尿蛋白減少に推奨され、経口利尿薬、とくにループ利尿薬は浮腫軽減に推奨されています。支持療法も主治療です。

意外なのは、アルブミン製剤が「低蛋白だから入れる」が基本ではない点です。ガイドラインでは、ネフローゼ症候群の浮腫や低蛋白血症改善目的でのアルブミン製剤は推奨グレードDで、高血圧悪化の可能性があるとされています。意外ですね。

さらに、ネフローゼ症候群では抗凝固薬が血栓予防として考慮されますが、抗血小板薬・抗凝固薬が単独で尿蛋白を減らすかは明らかでありません。つまり、蛋白尿改善と血栓予防は目的を分けて考える必要があります。目的分離が基本です。

免疫抑制療法中の感染対策も見逃せません。ニューモシスチス肺炎予防としてST合剤が推奨され、不活化ワクチン接種も推奨されています。感染対策まで含めて治療です。

ネフローゼ診療の支持療法と例外がまとまっている参考です。利尿薬、抗凝固、感染予防の確認に向いています。
日本腎臓学会ネフローゼ症候群診療ガイドライン2014

ここが実地で差になります。ネフローゼ症候群は「蛋白尿と浮腫の病気」と覚えられがちですが、血栓症、感染、急性腎障害が前景に出ることがあります。浮腫だけ追うと危険です。

ネフローゼ症候群では、下肢浮腫に左右差、圧痛、発赤、熱感があるとき、単なる浮腫ではなく深部静脈血栓症を疑う必要があります。肉眼的血尿を伴えば腎静脈血栓症も鑑別に入ります。血栓評価は必須です。

また、原発性ネフローゼ症候群の一次性病型では、膜性腎症36.8%、微小変化型40.7%で、この2つで8割近くを占めます。ところが65歳以上では糖尿病性腎症9.9%、アミロイド腎症7.6%など二次性病態の比率が上がります。高齢者では別物です。

成人発症の微小変化型ネフローゼ症候群は寛解率が90%以上と高い一方、再発率は30〜70%です。初回反応が良くても、長期管理を軽く見ると痛いですね。

あなたが病棟や外来で「一度ステロイドで下がったから安心」と考える場面ほど、再発教育、感染予防、血栓サインの共有が効きます。その場面の対策として、再発兆候を患者説明用に1枚メモ化しておくと、確認する行動1つで抜け漏れを減らせます。再発共有が条件です。

この順番の利点は、症状ベースの思い込みを外せることです。たとえば「むくみが強いからネフローゼ」「血尿があるから腎炎だけ」といった単線的判断を避けやすくなります。鑑別は重なります。