抗菌薬適正使用支援 優先順位 リスク高い患者から始める実践術

抗菌薬適正使用支援 優先順位の実践ポイント

「救命優先」で高額な耐性菌治療薬が毎月100万円単位でムダになっていることがあります。

抗菌薬適正使用支援 優先順位の基本はリスクの高い患者から

多くの医療従事者は、抗菌薬適正使用支援の優先順位は「まずはすべての処方医の意識改革から」と考えがちです。 しかし、国内外のガイダンスでは、優先順位の基本は「患者予後への影響が大きい場面」から介入することと明記されています。 具体的には、敗血症など重症感染症や、カルバペネム系・抗MRSA薬など広域スペクトラム薬の使用例が、最初に検討すべき対象になります。 これは、1件あたりの治療費が数十万円規模となるケースが多く、抗菌薬の選択や投与期間が1～2日ずれるだけで、ICU在室日数や再入院率が有意に変化することが示されているためです。 つまり、少数の高リスク症例に的を絞ることが、時間と医療費の両方を最大限に節約する近道ということですね。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)

例えば、200床規模の市中病院でカルバペネム系抗菌薬の使用件数が月50件あると仮定すると、そのうち「重症度が高く、かつ治療期間が長くなりがちなケース」が20件前後を占めることが少なくありません。 ASTがこの20件に対して、開始48～72時間以内に投与継続の是非やde-escalationをレビューするだけで、1件あたり1～2日分の薬剤費と入院日数を削減できる可能性があります。 1日あたりの薬剤費が1万円、入院費が2万円程度だとすると、1件あたり3～6万円、20件で月60万～120万円規模の削減インパクトになります。結論は、最初から全処方を追わずに「高リスク症例に集中する」のが得策です。 amr.jihs.go(https://amr.jihs.go.jp/pdf/hospital-core-elements_2019.pdf)

リスクの高い患者を拾い上げるためには、単に「重症」というラベルだけでは不十分です。 ガイドラインでは、集中治療室入室、免疫抑制状態、人工呼吸器管理、カテーテル留置など、具体的な条件を組み合わせて対象を定義することが推奨されています。 これにより、病棟ごと・診療科ごとにASTが介入すべき症例リストを自動的に抽出しやすくなり、限られたメンバーでも効率的に回診やカンファレンスを行えます。 つまり重症度の定義を「見える化」しておくことが原則です。 chemotherapy.or(https://www.chemotherapy.or.jp/uploads/files/guideline/kobiseibutuyaku_guidance.pdf)

また、患者予後だけでなく、薬剤耐性菌の出現リスクも優先順位を決める重要な軸です。 同じカルバペネムでも、特定の診療科や病棟で使用量が突出している場合、その部署を集中的な介入対象とすることで、院内の耐性菌分離率を数年単位で抑制できる可能性があります。 たとえばC. difficile感染症の発生率を指標にすると、抗菌薬適正使用支援プログラム導入後に30～50％減少した報告もあり、アウトブレイク対策としても費用対効果の高い介入と言えます。 つまり耐性菌リスクの高い部署を特定して優先することが条件です。 kansensho.or(https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/1708_ASP_guidance.pdf)

抗菌薬適正使用支援 優先事項としての早期モニタリングとフィードバック

抗菌薬適正使用支援の具体的な介入手段として、早期モニタリングとフィードバック（prospective audit and feedback：PAF）は「優先事項」として位置付けられています。 これは、処方後48～72時間以内にASTが電子カルテや届出書を確認し、適応・薬剤選択・投与量・治療期間などの妥当性を評価して、必要に応じて主治医に提案を行う仕組みです。 一見手間のかかる取り組みに見えますが、PAFを導入した病院では、広域抗菌薬の使用量が10～30％程度減少し、C. difficile感染症や耐性菌感染症の発生率も低下した報告が複数あります。 つまり、モニタリングの早さが、抗菌薬コストとアウトブレイクリスクを同時に下げる鍵ということですね。 kankyokansen(http://www.kankyokansen.org/journal/full/04002/040020058.pdf)

医療現場の感覚としては、「開始時点の選択が大事だから、事前承認を優先すべき」という意見も根強くあります。 しかし、ガイダンスでは事前承認制は有力な手段である一方で、PAFと比較して柔軟性に欠け、現場のストレスや形骸化につながりやすい点も指摘されています。 特に、日本のように感染症専門医や専任薬剤師の数が限られている施設では、まずPAFを中心に介入を設計し、病院の状況に応じて高額薬剤や特定診療科に絞った事前承認制を部分的に組み合わせるアプローチが推奨されています。 つまりPAFを軸にしつつ、事前承認はピンポイントで使うということです。 kankyokansen(http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/ASPguidance.pdf)

PAFを効果的に回すためには、電子カルテやオーダリングシステムを活用した「対象抽出」が不可欠です。 例えば、カルバペネム・抗MRSA薬・抗真菌薬などの特定薬剤に対して、自動的にASTへアラートや届出が飛ぶ設定にしておくと、1日あたりのレビュー件数を一定以下にコントロールしつつ、見落としを減らせます。 また、届出書に投与理由や想定起因菌、培養検査の実施状況を記載必須とすることで、薬剤師や感染症医がカルテを開く前から介入の優先度を判定しやすくなります。 つまり情報の標準化だけ覚えておけばOKです。 gifu-min(https://gifu-min.jp/midori/document/576/tyuusyasiyou.pdf)

PAFの提案内容は、単なる「減量・中止の指示」に偏らないことも重要です。 ガイダンスでは、de-escalationだけでなく、適切な用量・投与間隔の提案や、治療期間の目安提示、培養検査の追加提案など、多方向のサポートを行うことで主治医との信頼関係を維持することが強調されています。 このスタイルを徹底すると、「また止めろと言われるのか」というネガティブな印象が薄れ、むしろ「困ったときに相談できるチーム」としてASTの存在感が高まります。 つまり、減らすだけの介入から「一緒に最適解を探す介入」へシフトすることが大切です。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/medicine/infection/infection_control06.php)

抗菌薬適正使用支援 優先順位と診療報酬・体制加算の関係

近年、日本では抗菌薬適正使用支援の取り組みが診療報酬として評価されるようになり、抗菌薬適正使用体制加算やAST関連の算定が導入されています。 例えば、外来初診・再診に月1回5点を上乗せできる抗菌薬適正使用体制加算では、ASTの組織化や早期モニタリング、微生物検査の適正化など、具体的な要件が細かく定められています。 この「1か月5点」は一見小さく見えますが、年間延べ外来患者数が5万人規模の病院であれば、単純計算で年間250万円程度の増収になります。つまり、日々の地道な取り組みが病院経営にとっても無視できない額のメリットになるということですね。 h-crisis.niph.go(https://h-crisis.niph.go.jp/wp-content/uploads/2018/09/20180906104544_content_10906000_000350027.pdf)

一方で、診療報酬の算定要件を満たすこと自体が目的化してしまい、「実際にはほとんど介入できていないAST」が生まれてしまうリスクもあります。 現場では、専任の感染症医や薬剤師を確保できず、既存スタッフが他業務と兼任しながら形式的なカンファレンスだけを行うケースも見られます。 その結果、届出書のチェックや電子カルテ上のモニタリングはしているものの、主治医へのフィードバックや治療方針の見直しがほとんど行われていない、という「書類上のAST」になりかねません。 厳しいところですね。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/medicine/infection/infection_control06.php)

この問題を避けるためには、「診療報酬上の要件」と「患者アウトカムの改善」に直結する活動のバランスを意識して優先順位をつける必要があります。 具体的には、算定要件となる活動（モニタリング、検査利用の適正化、教育・啓発など）を、先ほど述べた高リスク症例への介入やPAFと組み合わせる形で設計することが重要です。 例えば、ASTカンファレンスでカルバペネム使用例を毎週レビューし、その結果を月1回の院内勉強会でフィードバックするだけでも、教育とモニタリング、フィードバックを同時に満たせます。 つまり、同じ活動で複数の要件を満たす「多重効果のある介入」を優先するのが現実的な解決策です。 amr.jihs.go(https://amr.jihs.go.jp/pdf/hospital-core-elements_2019.pdf)

また、診療報酬改定の動向を定期的にチェックし、優先すべき活動をアップデートしていくことも欠かせません。 2024年度改定ではAccess・Watch・ReserveなどWHO AWaRe分類を意識した評価が強調されるようになり、今後は「どの薬をどのくらい減らしたか」だけでなく、「Access群をどの程度適正に使えたか」が問われていく可能性があります。 この流れを踏まえると、病院ごとの抗菌薬使用状況を定期的に可視化し、ASTが優先的に介入すべき薬剤群や診療科を見直していく仕組みづくりが重要になります。 つまり、診療報酬とデータ可視化をセットで捉えることが条件です。 doctor-vision(https://www.doctor-vision.com/dv-plus/column/trend/kokinyaku-healthcarefee.php)

抗菌薬適正使用支援 優先順位とデータ可視化・電子カルテ活用

抗菌薬適正使用支援の優先順位付けでは、「どこに集中して介入すべきか」をデータで示せるかどうかが、現場の納得感と継続性を左右します。 そのため、多くのガイドラインや解説記事では、抗菌薬使用量や耐性菌分離率、C. difficile感染症発生率などを定期的に集計し、グラフやダッシュボードで可視化することが推奨されています。 例えば、特定病棟のカルバペネム使用量が他病棟の2倍以上で、同時にESBL産生菌やCREの分離率も高いとわかれば、その病棟を集中的に支援する優先度は一目で共有できます。つまり数字で「ここがホットスポット」と示すことが基本です。 kankyokansen(https://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/ASPguidance.pdf)

電子カルテシステムを活用すると、こうしたデータ可視化と日々の介入を連動させることができます。 一例として、特定の抗菌薬がオーダーされた場合に、処方医が投与理由や想定起因菌、予定治療期間を入力しないとオーダーが完了しないような「必須入力項目」を設定する方法があります。 これにより、ASTは届出書やカルテを開かなくても、ダッシュボード上で「予定治療期間が14日以上」「培養検査が未実施」など、介入優先度の高い症例を素早く抽出できます。 つまりITを使って「介入すべき症例リスト」を自動生成する仕組みが有効です。 kankyokansen(http://www.kankyokansen.org/journal/full/03804/038040181.pdf)

一方で、データ収集と可視化に時間を取られすぎると、本来の目的である「患者個々の治療最適化」に割ける時間が減ってしまうジレンマがあります。 そこで、最初の段階では指標を欲張りすぎず、例えば「カルバペネム使用量」「抗MRSA薬使用量」「C. difficile感染症発生率」の3つ程度に絞ってモニタリングを開始する方法が現実的です。 この3指標だけでも、広域抗菌薬の使い過ぎや治療期間の長期化、院内感染のアウトブレイク兆候など、多くの問題点をあぶり出すことができます。つまり指標は少数精鋭でよいということですね。 kankyokansen(https://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/ASPguidance.pdf)

こうしたIT活用を始める際には、高価な専用システムをいきなり導入する必要はありません。 既存の電子カルテの検索機能やレポート機能、表計算ソフトを組み合わせて小規模に始め、ASTの活動が軌道に乗ってきた段階で、必要に応じてダッシュボードツールやBIツールの導入を検討するのが現実的です。 たとえば、月1回のAST会議までに、簡易なグラフを3枚ほど用意し、「どの薬剤・どの病棟に介入すると効果が大きいか」を全員で確認するだけでも、優先順位の共有とモチベーション維持に大きく貢献します。 つまり、まずは手元のツールで始めて、徐々にスケールアップするアプローチが使えそうです。 med.suzuya-auto(https://med.suzuya-auto.com/koukinkusuriteksentekinatorikumihou.html)

抗菌薬適正使用支援 優先順位を現場で回すための独自の工夫

紙のガイドラインだけを読んでいても、実際の現場では「時間がない」「人が足りない」という理由で、優先順位を付けた介入がなかなか実行に移せないことがあります。 そこで、いくつかの病院では、ASTと各病棟のキーパーソン（リンクナースや担当薬剤師など）をつなぐ「ミニAST」のような仕組みを作り、介入の一部を分散する工夫をしています。 例えば、カルバペネム使用症例の初回レビューはASTが行い、その後の投与期間の見直しや培養結果のフォローは病棟担当者が行うなど、役割分担を明確にすることで、1症例あたりにかかるASTの時間を半分程度に抑えることができます。 つまり、チーム全体で「分業できる仕組み」を作ることが条件です。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/medicine/infection/infection_control_special01.php)

もう一つの工夫として、「優先順位のルールを、誰でも見られるシンプルな表にしておく」方法があります。 たとえば、A：必ずASTが介入、B：可能なら介入、C：基本は主治医判断という3段階に分けて、対象となる薬剤や病態、患者背景を一覧表にしておくと、当直医や新人医師でも迷わずに相談すべきタイミングを判断できます。 Aランクにはカルバペネム・抗MRSA薬・集中治療室入室例、Bランクには長期入院患者の尿路感染症や複数コースの抗菌薬治療例、Cランクには軽症の市中肺炎などを配置するイメージです。つまり、「誰が見ても同じ優先順位になる」仕組みが大事ということですね。 kansensho.or(https://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/1708_ASP_guidance.pdf)

このような表や簡易フローチャートは、院内ポータルサイトや電子カルテのトップ画面にリンクを貼っておくと、忙しい診療の合間にもすぐ参照できます。 さらに、年1～2回の頻度で表の内容を見直し、直近1年のデータに基づいてA・B・Cランクの入れ替えを行うと、現場感覚に合った優先順位を保ちやすくなります。 たとえば、ある年度にESBL産生菌による尿路感染症が急増した場合、翌年度はその領域をAランクに引き上げる、といった形で柔軟に運用します。 つまり、優先順位は「作って終わり」ではなく、毎年チューニングするものです。 kankyokansen(http://www.kankyokansen.org/journal/full/03804/038040181.pdf)

最後に、個々の医師・薬剤師・看護師のレベルでできる小さな工夫として、「自分の担当領域に限ったミニ優先順位リスト」を作る方法があります。 例えば、整形外科医なら「術後感染でカルバペネムを使ったら48時間以内にASTに相談」「慢性創感染で抗菌薬を2コース以上続ける時は培養再確認」といった2～3項目のルールを決めておくだけでも、ASTへの相談タイミングが整理されます。 これは使えそうです。 nichiiko.co(https://www.nichiiko.co.jp/medicine/infection/infection_control_special01.php)

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