あなた、物忘れ待ちだと歩行障害を見逃します。
参考）https://www.ncgg.go.jp/hospital/iryokankei/letter/documents/No.59.pdf
血管性認知症は、アルツハイマー型認知症のように物忘れが前面に出るとは限らず、最初に意欲低下、自発性低下、思考緩慢、夜間不穏が目立つことがあります。 そこが盲点です。 脳卒中後に急に目立つ例もあれば、小さな脳血管障害を繰り返して緩徐に進む例もあり、経過が一様ではない点も重要です。
参考）脳血管性認知症
診断の現場では、単なる「もの忘れ外来」的な見方だけでは拾いにくい病型です。 たとえば申し送りは保たれているのに、配薬準備の段取りだけ急に崩れる、患者説明の順序立てができない、といった変化は遂行機能障害を疑う材料になります。 結論は早期観察です。 こうしたズレを早めに捉えると、脳血管イベントの再評価や再発予防につなげやすくなります。
血管性認知症の象徴的な所見は「まだら認知」で、できることとできないことの差が大きいのが特徴です。 つまり能力差です。 ある業務では正確なのに、別の業務では急に破綻するため、周囲が「気分」や「やる気」の問題と誤解しやすくなります。
参考）血管性認知症の症状（特徴）と余命について｜ほどがや脳神経外科…
ガイドラインでも、血管性認知障害では遂行機能、注意、情報処理速度の低下が前景化しやすいと整理されています。 たとえば採血物品を並べる、記録を時系列で整理する、複数患者の優先順位を組み替える、といった連続作業は影響を受けやすい場面です。 ここが基本です。 医療従事者がこの型を知っていると、「記憶が保たれているから認知症ではない」という見落としを減らせます。
参考）https://www.ncgg.go.jp/hospital/iryokankei/letter/documents/No.59.pdf
血管性認知症では、歩行障害、転びやすさ、麻痺、呂律障害、排尿障害が早期から出ることがあります。 意外ですね。 NINDS-AIREN系の整理でも、病早期からの歩行障害、不安定歩行、頻回転倒、排尿障害は血管性認知症を示唆する症候として扱われています。
参考）血管性認知症 - 09-脳-脊髄-末梢神経の病気 - MSD…
ここで重要なのは、認知機能低下だけでなく身体所見を同時にみる視点です。 たとえば病棟で「最近トイレが間に合わない」「足を引きずる」「小刻みで止まりにくい」といった変化があれば、前頭葉-皮質下回路や小血管病変の関与を考えやすくなります。 つまり同時進行です。 転倒は骨折や入院長期化につながるため、場面のリスクを減らす狙いなら、まずTimed Up and Goや排尿記録を確認するだけでも実務的です。
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診断では、認知機能低下があることに加え、脳血管障害を示す画像所見や脳卒中との時間的関連を押さえる必要があります。 画像が条件です。 日本神経学会の記載では、ラクナ梗塞、白質病変、微小出血、多発皮質梗塞などが代表的で、小血管病性認知症ではラクナ梗塞と白質病変が中核所見です。
ラクナ梗塞は径3～13mmとされ、米粒より少し大きいものが深部に点在するイメージです。 FLAIRで白質に白い斑点が多発する像は、臨床では「年齢相応」で流されがちですが、分布や広がりが症状を説明するかが大切です。 そこを見ます。 MRI報告書だけで終えず、歩行、注意、IADL低下との対応まで読むと、診断の解像度が上がります。
参考）https://matsumoto.hosp.go.jp/media/2018/04/ninchi_gazou.pdf
実地臨床で見落としやすいのは、血管性認知症を単独病型として固定しすぎることです。 実は混在しやすいです。 日本神経学会の資料では、アルツハイマー病理と脳血管障害は高頻度に併存し、狭義の混合型認知症は約5%前後、AD with CVDはさらに高率と整理されています。
参考）血管性認知症 - 09-脳-脊髄-末梢神経の病気 - MSD…
この視点を持つと、歩行障害や情動失禁が目立つのに、近時記憶低下も強い患者像を無理に一つへ寄せずに済みます。 たとえば再発予防が主軸であっても、認知症薬の適応外使用が検討される背景や、うつ・意欲低下への対症療法を考える流れも理解しやすくなります。 併存評価が原則です。 リスク整理の場面では、血圧、糖尿病、心房細動、喫煙、肥満を同時に見直すだけでも次の一手が明確になります。
参考）脳血管性認知症
症状の特徴を簡潔にまとめると、血管性認知症では「まだら認知」「遂行機能障害」「歩行・排尿障害の早期出現」「段階的悪化または変動」「画像所見との対応」が軸になります。 覚えるならこの5点です。 とくに物忘れより先に身体症状や段取りの崩れが出る例を意識すると、見逃しを減らしやすくなります。
参考）https://www.ncgg.go.jp/hospital/iryokankei/letter/documents/No.59.pdf
歩行障害やまだら認知の整理に有用です。
脳血管性認知症
診断基準、画像所見、予後、危険因子の詳細確認に有用です。
https://www.neurology-jp.org/guidelinem/degl/degl_2017_14.pdf
初期症状が物忘れ先行とは限らない点の補強に有用です。
https://www.ncgg.go.jp/hospital/iryokankei/letter/documents/No.59.pdf
医療職ほど、無料ゲームだけを勧めると介入設計で損します。
