血漿交換療法 やり方 手順 合併症 管理

血漿交換療法 やり方

医療従事者のあなた、FFP中心で回すと低Caで手が止まることがあります。

血漿交換療法のやり方と手順

血漿交換療法は、血液を体外に出して血球成分と血漿成分に分け、病因物質を含む血漿を廃棄し、その分をFFPや5％アルブミン製剤で補って返血する治療です。

参考）血漿交換療法とは？ ＆#8211; 仙台徳洲会病院
流れだけ見ると単純です。
ただ実際の現場では、脱血ルートの確保、血漿分離器の設定、置換液の選択、抗凝固の管理、返血時の循環変動まで同時に見なければならず、1工程の遅れが全体の安全性に直結します。

参考）https://www.h.u-tokyo.ac.jp/touseki/toseki/pe.html
一般的には頸部や大腿部の太い静脈にカテーテルを挿入して施行し、1回あたり約2〜3時間かける施設説明が多く、まずは「治療は装置操作より前にアクセス管理で始まる」と押さえると理解しやすいです。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001168694.pdf
つまり全身管理です。

ベッドサイドでは、開始前にバイタル、出血傾向、アレルギー歴、補充液の種類、前回の副作用、当日の検査値を並べて確認すると抜けが減ります。

参考）【救急看護の基礎知識】血漿交換療法
ここが最初の分岐です。
特に急いでいる場面ほど、置換液だけ先に決めて走り出すと、後からフィブリノゲン低下やCa異常への対応が後手になります。

参考）https://cir.nii.ac.jp/crid/1543105995108819712
時間短縮の対策としては、治療前チェックを紙1枚か電子カルテの定型文でテンプレート化し、「アクセス・置換液・抗凝固・採血タイミング」の4点だけでも固定しておくと、あなたの確認負荷をかなり減らせます。

血漿交換療法の処理量と置換液

単純血漿交換療法の1回の血漿処理量は、2,000〜4,000mL、体重換算では40〜50mL/kgが目安で、多くは約3,000mL前後を目標に行われます。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/sinkei_msgl_2010_05.pdf
数字で持つと迷いません。
たとえば体重50kgなら2,000〜3,000mL、60kgなら2,500〜3,500mLが目安で、500mLのバッグで考えると4〜7本分くらいのイメージです。

参考）https://www.neurology-jp.org/guidelinem/msgl/sinkei_msgl_2010_05.pdf
この感覚があると、指示を見た瞬間に「少なすぎないか」「置換液量に無理がないか」を現場で判断しやすくなります。

参考）血漿交換療法 Part3 — PE置換液の組成設定 —
結論は量設計です。

置換液は、新鮮凍結血漿を使う場合と、5％アルブミン製剤を使う場合で見方が変わります。

参考）https://www.h.u-tokyo.ac.jp/touseki/toseki/pe.html
FFPは凝固因子を補えるのが利点です。
一方で、FFPはクエン酸負荷により低Ca血症などの副作用に注意が必要で、アルブミン置換ではIgG除去率が約70％得られる一方、フィブリノゲンやATIIIも同程度に低下し得ます。

参考）https://www.apheresis-jp.org/download?file_id=186065
そのため、疾患だけでなく「何を除去し、何を残したいか」で補充液を選ぶ視点が重要です。フィブリノゲン低値が問題になる場面では、FFP追加置換が値の改善に有効だった報告もあります。

参考）https://www.jichi.ac.jp/nephrol/content/files/20200122-074758.pdf
フィブリノゲンが条件です。

この部分の参考です。治療量の目安と置換液の基本がまとまっています。
日本神経学会：血液浄化療法（アフェレシス）の解説

血漿交換療法の合併症と注意点

血漿交換療法で見逃しやすいのは、機械的なトラブルより代謝と凝固の変化です。

参考）【救急看護の基礎知識】血漿交換療法
ここは意外ですね。
FFP中のクエン酸により低Ca血症が起こると、手指や口唇のしびれ、不整脈、テタニーなどにつながることがあり、予防的にCa製剤を投与したり、定期的に血液ガスや心電図で追う必要があります。

参考）https://www.nagoya-ekisaikaihosp.jp/pdf/navi/201906-02.pdf
とくにFFPを多く使う日や、PE単独施行の日は要注意で、「症状が出てから対応」では遅れることがあります。

参考）血漿交換療法 Part3 — PE置換液の組成設定 —
Ca管理が基本です。

もう一つは出血リスクです。
アルブミン置換ではフィブリノゲンが3日目ごろまでに回復傾向を示す一方、治療直後から低下するため、頻回施行ではFib測定が重要とされています。

参考）https://cir.nii.ac.jp/crid/1543105995108819712
さらに、ブラッドアクセス用ダブルルーメンカテーテルでは、血腫や動脈穿刺が0.3〜1.6％、感染症が0.1％、抗凝固剤による出血傾向は0.1％以下とされ、侵襲は決してゼロではありません。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001168694.pdf
だからこそ、あなたが治療中に見るべき順番は、バイタル、しびれや違和感、回路圧、出血徴候、アクセス部位の5つです。観察の抜けを防ぐ狙いなら、透析室やICUで使うモニタリングシートをPE用に少し改変して共有するだけでも事故予防に役立ちます。
観察順が原則です。

この部分の参考です。低Ca血症や副作用の実務的な注意点が確認できます。
日本アフェレシス学会：アフェレシスデバイス使用マニュアル（簡易版）

血漿交換療法の看護と観察

看護や臨床工学、医師の連携で差が出やすいのは、治療中よりも前後の観察です。

参考）血漿交換療法と看護における治療効果と患者ケアの実際
前後管理が重要ですね。
治療前はアクセスの固定状態、感染徴候、出血傾向、当日体重、補充液の種類を確認し、治療中は血圧変動、しびれ、呼吸状態、回路圧、置換液の進み方を追い、治療後は止血確認と遅発性反応の観察まで続けます。

参考）血漿交換療法と看護における治療効果と患者ケアの実際
特に中心静脈カテーテルでは、挿入部位の発赤や滲出液が小さくても、翌日の発熱とつながることがあるため、1回ごとの観察記録を短くても残す意味は大きいです。

参考）日本皮膚科学会雑誌
記録が防波堤です。

末梢静脈アクセスによる遠心分離血漿交換で、中心静脈カテーテル留置を回避しつつ治療を完遂した2例報告もあり、「PEは必ず中心静脈カテーテル」という思い込みは場面によっては修正が必要です。

参考）日本皮膚科学会雑誌
これが独自視点です。
もちろん全例に当てはまる話ではありませんが、感染リスクや患者負担を下げたい場面では、アクセス方法の選択そのものが安全性に直結します。

参考）日本皮膚科学会雑誌
その場面の対策としては、挿入ルートを固定観念で決めず、必要流量、予定回数、患者の血管条件を先にメモし、その条件で選べるアクセスをチームで確認する一手が有効です。
アクセス選択が鍵です。

血漿交換療法のやり方で差がつく独自視点

検索上位では手順や適応の説明が中心ですが、実務では「何回で終えるか」より「何を指標に次回を決めるか」が差になります。

参考）https://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/052111231.pdf
そこが盲点です。
1回で全血漿が入れ替わるわけではなく、施設説明でも1回の処理血漿量は約3Lで、効果を見ながら数回繰り返すとされていますし、神経疾患領域では1日おき、週2〜3回、合計4〜5回が一般的な記載もあります。

参考）血漿交換療法とは？ ＆#8211; 仙台徳洲会病院
つまり、回数は固定メニューではなく、病態、検査値、合併症、反応性のバランスで調整するものです。

参考）https://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/052111231.pdf
回数固定は危険です。

ここで役立つのが、治療効果指標と中止基準を先に言語化しておくことです。
たとえば神経症状の改善度、フィブリノゲン、Ca、IgG、出血兆候、カテーテル感染兆候などを開始前に並べておけば、次回の是非を感覚ではなく共有基準で話せます。

参考）https://cir.nii.ac.jp/crid/1543105995108819712
忙しい部署ほど、この「判断の物差し」があるだけで無駄な再確認が減り、時間ロスを避けやすくなります。電子カルテにPE専用の評価セットを1つ作っておくと、次回判断がかなり速くなります。
つまり基準化です。

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