乾癬性関節炎 症状と治療薬の最新情報

乾癬性関節炎 症状と治療薬

乾癬性関節炎の主な症状と早期発見のポイント

乾癬性関節炎は乾癬患者の約30%に発症する炎症性関節疾患です。多くの場合、皮膚の乾癬症状が先行して現れますが、約15%の患者では関節症状が先に現れることもあります。早期発見のためには、以下の特徴的な症状に注意することが重要です。

 

主な症状は以下の通りです。

• 末梢関節炎：手足の指の関節、特に第1関節（DIP関節）を中心に、左右非対称に複数の関節が侵されます。朝のこわばりが30分以上続くことが特徴的です。
• 爪の変化：点状のくぼみ（ピッティング）、爪の変形、爪下の角質増殖などが見られます。これらの爪症状は乾癬性関節炎の発症リスクと強く関連しています。
• 指趾炎（ダクチリティス）：指全体が腫れて「ソーセージ指」と呼ばれる状態になります。これは乾癬性関節炎に特徴的な症状です。
• 付着部炎：アキレス腱や膝蓋腱など、腱や靭帯が骨に付着する部位の炎症です。かかとや足底の痛みとして現れることが多いです。
• 脊椎炎：腰背部や頸部の痛みやこわばりとして現れます。朝方に症状が強く、活動すると改善する傾向があります。

乾癬性関節炎の早期発見には、以下のポイントが重要です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

チェック項目	注意すべき点
関節の違和感	軽いこわばりや腫れぼったさを感じることがある
長時間続くこわばり	朝起きてから30分以上手指にこわばりがある
非対称性の関節症状	左右で異なる関節に症状が現れる
爪の変化	爪に点状のへこみや変形がある
全身症状	慢性的な疲労感や倦怠感がある

3つ以上該当する場合は、乾癬性関節炎の可能性を考慮して専門医への受診を検討すべきです。関節症状は進行すると関節の破壊や変形につながるため、早期発見・早期治療が重要になります。

 

乾癬性関節炎の生物学的製剤による最新治療

乾癬性関節炎の治療は近年大きく進歩しており、特に生物学的製剤の登場により治療の選択肢が広がっています。生物学的製剤は関節破壊の進行を抑制する効果が期待でき、中等度から重度の症例に推奨されています。

 

現在、乾癬性関節炎に対して使用される主な生物学的製剤は以下の通りです。
TNFα阻害薬
TNFαは乾癬の炎症に重要な役割を果たすサイトカインであり、これを阻害することで効果を発揮します。

 

• インフリキシマブ（レミケード®）：点滴製剤で、最初の3回は短い間隔で点滴し、その後は基本的に2ヶ月に1回の投与となります。関節リウマチにも使用されている薬剤です。
• アダリムマブ（ヒュミラ®）：2週間に1回の皮下注射で使用します。TNFαと結合してそのはたらきを抑制し、皮膚症状と関節症状の両方に効果を示します。

IL-17阻害薬
IL-17は乾癬の発症に関わる重要なサイトカインです。

 

• セクキヌマブ（コセンティクス®）：乾癬専用に開発された生物学的製剤で、IL-17を阻害します。乾癬には非常に効果的ですが、関節リウマチには効果が限定的であり、まさに乾癬専用の特効薬と言えます。

IL-12/23阻害薬
乾癬の病態に関与するIL-12およびIL-23を標的とします。

 

• ウステキヌマブ：皮膚症状に対して高い効果を示し、関節症状にも有効性が確認されています。

生物学的製剤を使用する際の注意点として、結核やB型肝炎の既往の確認が必要であり、治療中は感染症やアレルギー反応に注意する必要があります。また、効果を最大限に引き出すために、メトトレキサートなどの従来型抗リウマチ薬との併用が行われることがあります。特にインフリキシマブはメトトレキサートと併用することで効果が長続きする傾向があります。

 

最新のガイドラインでは、乾癬性関節炎の多様な症状（末梢関節炎、体軸関節炎、付着部炎、指炎、皮膚病変、爪病変）に対して、TNFα阻害薬がすべての症状に明確な推奨がある唯一の治療薬とされています。

 

乾癬性関節炎の従来治療薬と使用法

乾癬性関節炎の治療では、生物学的製剤の登場前から使用されている従来型の治療薬も重要な役割を果たしています。症状の軽重や状態に応じて、以下のような治療薬が選択されます。

 

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
炎症と痛みを軽減する目的で使用されます。症状の緩和には効果的ですが、疾患の進行を抑える効果はないため、軽度の症状や補助的な治療として位置づけられています。

 

疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）
関節の炎症を抑え、疾患の進行を遅らせる効果があります。

 

• メトトレキサート：最も一般的に使用される従来型DMARDsです。特に末梢関節炎に効果があるとされています。週に1回の服用で、適切な用量調整と副作用のモニタリングが必要です。
• レフルノミド：関節リウマチにも使用される薬剤で、メトトレキサートが使用できない場合の選択肢となります。
• サラゾスルファピリジン：炎症性腸疾患にも使用される薬剤で、乾癬性関節炎の関節症状に対して使用されることがあります。

PDE4阻害薬

• アプレミラスト（オテズラ®）：炎症細胞に働きかけて炎症を起こす物質を抑える経口薬です。皮疹や比較的軽症の関節症状に使用されます。服用方法が特殊で、1日10mgから開始し、6日目に60mg（30mgを1日2回）まで漸増して維持量とします。

ステロイド剤
強い炎症を一時的に抑える効果がありますが、長期使用による副作用のリスクがあるため、急性増悪時の短期使用や、関節内注射などの局所使用が主体となります。

 

従来治療薬の選択のポイントを以下の表にまとめます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

状態/症状	推奨される治療薬
軽度の関節症状	NSAIDs、ステロイド局所注射
中等度の末梢関節炎	メトトレキサート、レフルノミド、サラゾスルファピリジン
皮疹と軽度関節症状	アプレミラスト（オテズラ®）
急性増悪期	短期ステロイド

2023年のガイドラインでは、予後不良因子（炎症反応が強い、炎症のある関節が多い）がある場合は、従来型DMARDsの効果が不十分であれば、早期にTNFα阻害薬などの生物学的製剤への変更が考慮されるとしています。

 

乾癬性関節炎の生活改善と運動療法

乾癬性関節炎の治療は薬物療法が中心となりますが、生活習慣の改善や運動療法も症状管理において重要な役割を果たします。適切な非薬物療法を併用することで、薬物治療の効果を高め、QOL（生活の質）の向上につながります。

 

運動療法の重要性
乾癬性関節炎では関節の可動域が制限されるリスクがあるため、定期的な運動が推奨されています。適切な運動には以下のような効果があります。

• 関節の可動域の維持・改善
• 筋力の強化による関節の安定化
• 痛みの軽減
• 心血管疾患リスクの低減（乾癬性関節炎患者は心血管疾患リスクが高い）

推奨される運動としては、関節に過度な負担をかけない有酸素運動（水中ウォーキング、自転車エルゴメーターなど）やストレッチング、軽度のレジスタンストレーニングが挙げられます。

 

食事療法のアプローチ
特定の食事療法が乾癬性関節炎に直接効果があるというエビデンスは限られていますが、抗炎症作用のある食事が症状の緩和に役立つ可能性があります。

• オメガ3脂肪酸（青魚、亜麻仁油など）
• 抗酸化物質を含む野菜や果物
• オリーブオイルを中心とした地中海式食事

また、肥満は関節への負担を増加させるだけでなく、炎症性サイトカインの増加にも関連するため、適正体重の維持が重要です。

 

日常生活の工夫
関節への負担を軽減し、症状を管理するための日常生活での工夫も重要です。

• 人間工学に基づいた道具の使用（握りやすいキッチンツールなど）
• 関節保護テクニックの習得（大きな関節を使う、負荷を分散させるなど）
• 十分な休息と睡眠の確保
• ストレス管理（ストレスは症状の悪化因子となることがある）

温熱療法と寒冷療法
症状に応じて温熱療法や寒冷療法を活用することも有効です。

• 温熱療法：こわばりの緩和に効果的（温かいシャワー、温湿布など）
• 寒冷療法：急性炎症や痛みの緩和に効果的（アイスパックなど）

非薬物療法は薬物療法の代替ではなく補完的なものですが、適切に取り入れることで薬物の減量や症状の安定化につながる可能性があります。患者の生活状況や症状に合わせた個別化されたアプローチが重要です。

 

乾癬性関節炎と皮膚症状の関連性

乾癬性関節炎と皮膚症状の関連性を理解することは、診断や治療方針の決定において非常に重要です。両者の関係性について詳細に見ていきましょう。

 

発症パターンの多様性
乾癬性関節炎と皮膚症状の発症順序には以下のパターンがあります。

• 皮膚症状先行型：最も一般的なパターンで、患者の約70%が該当します。皮膚症状が現れてから数か月〜数年後に関節症状が出現します。
• 同時発症型：皮膚症状と関節症状がほぼ同時期に出現するパターンです。
• 関節症状先行型：約15%の患者では皮膚症状より先に関節症状が現れ、診断が難しくなることがあります。

皮膚症状の特徴と関節炎のリスク
すべての乾癬患者が関節炎を発症するわけではありませんが、特定の皮膚症状は関節炎発症のリスク因子となります。

• 爪乾癬：爪の変化（ピッティング、変形、剥離など）は乾癬性関節炎発症の強いリスク因子です。爪病変のある乾癬患者は関節炎を発症するリスクが2〜3倍高くなります。
• 頭皮乾癬：頭皮に乾癬病変がある患者は、関節炎発症リスクがやや高いとする報告があります。
• 間擦部乾癬：皮膚と皮膚が接触する部位（臀部、鼠径部など）の乾癬も関節炎との関連が指摘されています。

皮膚症状と関節症状の治療応答性
興味深いことに、皮膚症状と関節症状は必ずしも同じペースで改善しないことがあります。

• TNFα阻害薬は皮膚症状と関節症状の両方に効果を示します。
• IL-17阻害薬（セクキヌマブ）は皮膚症状に特に効果的であり、関節症状にも効果があります。
• 一部の患者では皮膚症状が改善しても関節症状が持続したり、その逆のパターンもみられます。

診断における皮膚症状の重要性
乾癬性関節炎の診断において、皮膚症状の確認は非常に重要です。以下の点に注意が必要です。

• 軽微な皮膚症状：一見しただけでは気づかない軽微な皮膚症状（爪の変化、頭皮の小さな鱗屑など）も重要な手がかりとなります。
• 既往歴の確認：現在は消失していても、過去に乾癬様の皮膚症状があった場合は注意が必要です。
• 家族歴の聴取：乾癬には遺伝的要素があり、家族歴が診断の手がかりになることがあります。

乾癬性関節炎の診断が難しい理由の一つに、「乾癬自体が皮膚の病気なので、患者さんもまさか皮膚の病気で関節に痛みがでるとは気がつかない」という点があります。そのため、原因不明の関節痛を訴える患者に対しては、注意深く皮膚や爪の状態を観察することが重要です。

 

皮膚症状と関節症状の両方を評価し、包括的に治療することで、乾癬性関節炎の管理が最適化されます。特に爪病変がある場合や多関節に症状がある場合は、早期から適切な治療を開始することが推奨されています。

 

乾癬性関節炎に関する詳しい情報はリウマチ情報センターのサイトで確認できます