レベチラセタムは、従来の抗てんかん薬とは異なる独自の作用機序を持つ第2世代の抗てんかん薬です。その主要な作用点はシナプス小胞タンパク質SV2A（Synaptic Vesicle Protein 2A）であり、このタンパク質に結合することで神経伝達物質の放出を調整し、発作を抑制します。他の抗てんかん薬のように電位依存性ナトリウムチャネルやGABA受容体に直接作用するのではなく、シナプス伝達に選択的に作用する点が特徴です。
臨床試験によるエビデンスでは、レベチラセタムは部分発作に対して顕著な効果を示しています。プラセボ対照試験において、レベチラセタム1000mg/日投与群では発作頻度の減少率が18.8%、3000mg/日投与群では23.0%と、プラセボ群と比較して統計学的に有意な改善が見られました。さらに、症例によっては完全な発作消失も達成されており、レベチラセタム1000mg群で2例、3000mg群で3例の発作消失患者が報告されています。
レベチラセタムは従来の抗てんかん薬で十分な効果が得られない難治性てんかん患者に対しても効果を発揮します。特に部分発作および二次性全般化発作に対する効果が高く、50%レスポンダーレート（発作回数が50%以上減少した患者の割合）はレベチラセタム1000mg群で32.5%、3000mg群で37.1%と報告されています。これはプラセボ群の6.8%と比較して有意に高い値です。
また、動物実験では「抗てんかん原性作用」も示されており、キンドリングモデル（電気刺激や薬物によって徐々に発作閾値を下げていく方法）において、レベチラセタムがキンドリング形成を抑制することが確認されています。これは単に発作を抑制するだけでなく、てんかん発作が起こりやすい脳の状態そのものを改善する可能性を示唆しています。
成人患者に対するレベチラセタムの標準的な用法・用量は、1日1000mgを1日2回に分けて経口投与することから開始します。これは朝と夜に各500mgを服用することになります。この投与量で十分な効果が得られない場合は、症状に応じて投与量を調整することができますが、1日の最大投与量は3000mgを超えないようにします。
増量を行う際には、安全性を確保するため、2週間以上の間隔をあけることが重要です。一度に増量できる量は1日用量として1000mg以下とされており、例えば1日2000mgから3000mgへの増量は一度で可能ですが、それ以上の急激な増量は推奨されていません。
欧州においては、より慎重な投与開始が推奨されており、初回は250mg1日2回から開始し、2週間後に標準投与量である500mg1日2回に増量するプロトコルが採用されています。臨床効果に応じて、さらに2週間ごとに250mgの1日2回を単位として増量が可能とされています。欧州での最大用量は1日3000mg（1500mg×2回）となっており、日本の承認用量と同等です。
レベチラセタムの血中濃度と臨床効果の関係については、治療有効濃度のトラフ値（次回投与直前の最低血中濃度）が12.00～46.00 μg/mLとされています。特に腎機能が低下している患者や高齢者においては、血中濃度のモニタリングを行いながら適正な投与量を調節することが重要です。
日本国内での臨床試験では、成人への1000mg/日投与の有効性と安全性が確認されており、部分発作を有するてんかん患者に対する追加投与でプラセボと比較して有意な発作回数の減少が示されています。
レベチラセタムは4歳以上の小児にも使用が認められており、小児に対する標準的な用法・用量は体重に基づいて設定されています。通常、4歳以上の小児には1日20mg/kgを1日2回に分けて経口投与します。これは成人の標準用量1000mg/日に相当する曝露量を確保するための設定です。
症状に応じて投与量は調整可能ですが、1日の最大投与量は60mg/kgを超えないようにする必要があります。増量を行う際には成人と同様に2週間以上の間隔をあけ、一度に増量できる量は1日用量として20mg/kg以下とされています。ただし、体重50kg以上の小児については、成人と同じ用法・用量が適用されます。
日本人小児と成人および北米小児の薬物動態を比較したシミュレーションモデルによる研究では、日本人小児への1回10～30mg/kg・1日2回の投与量が、日本人成人に推奨されている1回500～1500mg・1日2回の投与による曝露と同等であることが確認されています。この結果から、体重に応じた用量調整の妥当性が裏付けられています。
小児用の剤形としては錠剤のほか、ドライシロップも用意されており、服用しやすさに配慮されています。ドライシロップは用時溶解して経口投与します。例えば、体重20kgの小児の場合、1日用量は400mg（20mg/kg×20kg）となり、朝晩に200mgずつ投与します。ドライシロップ製剤では、レベチラセタム50%含有のため、この場合は1回400mg（200mg÷0.5）のドライシロップを溶解して投与することになります。
小児てんかん患者におけるレベチラセタムの有効性と安全性については、国内外の臨床試験で確認されており、成人と同様に部分発作の抑制効果が認められています。また、小児における忍容性も良好であることが報告されています。
レベチラセタムの治療においては、血中濃度モニタリングが適切な治療管理を行う上で重要な役割を果たします。特に腎機能が低下している患者や高齢者においては、薬物の排泄が遅延し血中濃度が上昇するリスクがあるため、血中濃度に基づいた用量調整が必要です。
レベチラセタムの治療有効濃度のトラフ値（次回投与直前の最低血中濃度）は12.00～46.00 μg/mLとされており、この範囲内に血中濃度を維持することで、最適な治療効果と副作用リスクのバランスが得られると考えられています。血中濃度が低すぎる場合には十分な発作抑制効果が得られず、高すぎる場合には副作用のリスクが高まる可能性があります。
血中濃度測定は、LC-MS/MS法（液体クロマトグラフィー・タンデム質量分析法）などの高感度な分析手法によって行われます。この測定は通常、定常状態における投与直前（トラフ値）に採血して実施します。結果が出るまでには3～4日程度を要します。
血中濃度モニタリングが特に推奨される状況としては以下のようなケースが挙げられます。
血中濃度の測定結果に基づいて用量調整を行う際には、前述の通り急激な増減を避け、2週間以上の間隔をあけて段階的に行うことが重要です。また、血中濃度は個人差が大きいため、臨床症状と併せて総合的に判断することが求められます。
レベチラセタムは単剤療法としても使用されますが、他の抗てんかん薬では十分な効果が得られない難治性てんかん患者に対しては、併用療法としての使用が重要です。特に強直間代発作に対しては、レベチラセタムは併用療法での使用が承認されており、単独投与での臨床試験は実施されていません。
他の抗てんかん薬とレベチラセタムを併用する利点として、作用機序の違いによる相補的な効果が期待できます。レベチラセタムは前述の通りシナプス小胞タンパク質SV2Aをターゲットとしていますが、従来の抗てんかん薬の多くはナトリウムチャネル阻害やGABA系の増強などの異なる機序で作用します。これらを併用することで、異なる病態メカニズムに対応し、より広範な発作抑制効果が期待できます。
臨床試験では、既存の抗てんかん薬にレベチラセタムを追加することで、プラセボ追加と比較して有意な発作回数の減少が示されています。具体的には、部分発作を有する日本人てんかん患者を対象とした試験で、レベチラセタム追加群はプラセボ追加群と比較して有意に発作頻度が減少しました。
併用療法を行う際の注意点としては、薬物相互作用の可能性があります。しかし、レベチラセタムは肝代謝をほとんど受けず、主に腎臓から未変化体として排泄されるため、他の抗てんかん薬との薬物相互作用が比較的少ないという特徴を持っています。このため、多剤併用が必要な難治性てんかん患者にとって有用なオプションとなっています。
併用療法で用いられる代表的な抗てんかん薬としては、カルバマゼピン、バルプロ酸、ラモトリジン、トピラマートなどがあり、これらとレベチラセタムとの併用効果についても多くの臨床データが蓄積されています。併用パターンの選択には、発作型や患者背景、副作用プロファイルなどを考慮した個別化アプローチが重要です。
また、レベチラセタムは経口剤だけでなく注射剤も利用可能です。てんかん重積状態などの緊急時には、レベチラセタムとして1回1000～3000mgを静脈内投与（投与速度は2～5mg/kg/分）することが可能であり、経口投与が困難な状況でも継続的な治療が可能です。